第六节　心脏再同步治疗起博除颤器植入术的护理

一、概述

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）又称双心室起搏，是在传统起搏基础上增加左心室起搏，通过双心室起搏的方式，治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。心脏再同步化治疗可改善患者的心脏功能，提高运动耐量以及生活质量，是心力衰竭治疗史上一个里程碑式的突破。心脏再同步治疗起博除颤器（cardiac resynchronization therapy-cardioverter-defibrillator，CRTD）是在CRT的基础上增加了一个植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的功能。

CRT适应证：缺血性或非缺血性心肌病；充分抗心力衰竭药物治疗后，心力衰竭心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；窦性心律；左心室射血分数≤ 35%。QRS波群时限≥ 120ms。

二、治疗原则

心脏再同步化治疗在传统的双腔起搏的基础上增加了左心室起搏，左心室起搏电极经右心房的冠状静脉窦开口，进入左心室后壁、侧壁的冠状静脉分支，起搏左心室，通过左、右心室电极起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣反流。

（一）冠状静脉窦插管

选择左锁骨下静脉穿刺或分离头静脉送入导引钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦。

（二）逆行冠状静脉窦造影

在置入冠状静脉窦电极导线前，首先应行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及其分支血管的走行。

（三）经冠状静脉窦置入左心室电极导线

逆行冠状静脉窦造影完毕后，撤除造影导管，再沿静脉鞘将电极导线送入心脏静脉分支。

（四）起搏阈值测试

当经冠状静脉窦将左心室电极导线置入静脉分支后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室心电图及体表心电图。此外，要进行高电压刺激，检测是否有膈神经刺激。最后再将右心房、右心室电极导线置入，分别测试右心房、右心室及双心室起搏阈值。测试满意后，将电极导线与脉冲发生器相连，然后将其埋置在患者左胸前皮下囊袋内。

三、护理评估

（一）CRTD植入术前护理评估

1.心脏功能情况。

2.诱发因素。

3.心理及社会评估。

4.身体评估　生命体征、咳嗽咳痰症状、发绀、体位。

5.24小时出入量及每天的体重变化情况。

6.抗心律失常药物。

（二）CRTD植入术后常见并发症

1.伤口出血或血肿形成。

2.囊袋伤口破裂和感染。

3.血胸或血气胸。

4.心肌穿孔。

5.静脉血栓或气栓。

6.电极导线移位。

7.电极导线损伤和断裂。

8.脉冲发生器故障。

四、护理措施

（一）术前护理

1.评估患者的病情、对手术的心理反应及对手术的接受程度、手术部位的皮肤情况及患者的支持系统和经济情况。

2.耐心向患者及家属做好解释工作，减轻患者及家属心理压力，取得患者的配合。

3.术前协助完善各项常规检查。

4.术前手术区备皮　范围是双颌以下，剑突以上，包括两侧腋窝。

5.术前一晚练习使用便器床上排便。

6.术前一晚为患者创造良好的睡眠环境，保证良好的休息，必要时遵医嘱予适量的镇静剂。

7.术前一晚遵医嘱停抗凝针，停拜阿司匹林、波立维口服7天，口服华法林的患者监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）<1.5。

8.术前建立静脉通道——右上肢。

9.行CRTD的患者遵医嘱予碘过敏试验。

10.术前30~60分钟遵医嘱予抗生素静点，以达到预防感染的目的。

11.有义齿的患者手术前取下义齿放于冷水中，取下首饰并交由家属妥善保管。

12.术日根据术者要求及麻醉方式，做好饮食宣教（如：禁食水）。

（二）术后护理

1.埋置起搏器部位弹力绷带加压包扎，防止伤口渗血发生血肿。严密观察局部有无渗血、血肿及波动感，如有异常报告医生。

2.严密观察生命体征变化。

3.密切观察电解质的变化。

4.术后给予心电监测，密切观察心电图的动态变化。

5.密切观察有无并发症的发生。

6.体位及活动　10~12小时内平卧，禁止翻身及坐起，双下肢自由活动，术侧肢体腕关节、肘关节可自由活动，术肢可做旋转运动。12小时后可半卧位，但患者不可主动用力，要被动摇高床头，可向心脏同侧翻身，禁止对侧翻身，以防电极脱位，可循序渐进下床活动。

7.避免起搏器同侧的上肢剧烈活动、高举、外展及提取重物等，同时不可拍打背部，以防止电极脱位。

8.因有手术切口，术后需根据血常规结果，遵医嘱使用抗生素。密切观察手术切口皮肤发红、发热，手术切口异样疼痛，若有以上情况发生及时报告医生处理。

9.及时准确做好护理记录。

10.在执行各项医疗护理操作过程中，严格执行无菌技术原则，限制探视人员，以严防感染的发生。

11.术后卧床期间应予清淡易消化的饮食，避免食用高蛋白、生冷、易产气食物（鸡蛋、牛奶、豆制品），以减少因卧床胃肠蠕动减慢引起胃胀、腹部不适。保持大便通畅，避免过度用力而引起电极脱位。

五、健康宣教

1.随时注意安装永久起搏器处皮肤的清洁，观察有无红肿破溃，如有此症状马上来院就诊。避免穿紧身的内衣，女性患者避免穿带有钢托的内衣，以免造成囊袋皮肤破溃引发囊袋感染。

2.出现心慌、心悸、头晕、心率低于出院时起搏器设定的频率时，应就近到医院就诊。

3.定期细致随访，以评价疗效，优化起搏器参数，防治并发症，调整治疗用药，使CRTD安全有效，最大程度地发挥疗效。

4.术后3个月内避免起搏器同侧的上肢剧烈活动、高举、外展及提取重物等，同时不可拍打背部，以防止电极脱位。

5.术后3个月，在体力允许的情况下可从事较剧烈的活动，但尽量避免游泳、打羽毛球等术侧肢体过度外展或上举的活动。

6.日常生活中所遇到的大部分电器均不会影响起搏器的正常功能。

7.电磁波近距离可影响起搏器功能，如：电磁灶< 60cm、移动电话< 15cm、电钻< 30cm、大型音响< 15cm等，应保持安全距离。

8.安装起搏器不可靠近的地区有雷达、广播电视发射天线、大型发电设备、高压变电站、高压设备、大型电极、强磁场等。

9.随身携带起搏器植入卡。

10.安装起搏器的患者接受检查和治疗前应告知自己安有起搏器，以避免有影响的检查和治疗，如磁共振、电手术刀、电除颤、电针灸、放射治疗等。

参考文献

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［2］周国英，何松坚，吴铿.永久心脏起搏器植入术中心律失常的护理要点.中国实用医药，2013（10）：242-243.

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