第五节　心源性休克的护理

一、概述

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指由于心肌损伤和收缩功能减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。常见的病因是急性心肌梗死、急性心衰失代偿期、左室流出道梗阻、右室泵衰竭、急性瓣膜反流、心脏破裂、心包切开术后综合征等。心肌梗死相关的左心室功能障碍是心源性休克的主要病因，尽管心梗后再灌注治疗率提高，但心梗相关的心源性休克院内病死率仍高达27%~51%。

二、治疗原则

根据心源性休克的进展阶段将其分为5期，分别是A期“风险期”、B期“开始期”、C期“典型期”、D期为“恶化期”、E期“终末期”。每个阶段的治疗都包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢以及综合支持治疗。

1.维持血压90/60mmHg以上，保证全身组织器官的血液供应。使用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。

2.有效止痛和镇静，减少氧耗。

3.经鼻导管供氧5~8L/min。意识不清或动脉血二氧化碳分压（PCO₂）上升时，应做气管内插管，行辅助呼吸，纠正低氧血症。

4.若血容量不足，根据中心静脉压（central venous pressure，CVP）、肺动脉楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）和心输出量（cardiac output，CO）来补液，保证有效循环血量，并保持电解质平衡。结合临床肺水肿体征适当掌握输液量和速度。

5.及时做出病因诊断，针对病因治疗。

6.正性肌力药　多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等。

7.血管扩张剂　硝普钠、新活素等。

8.利尿剂　呋塞米、托拉塞米、布美他尼、托伐普坦等。

9.纠正心律失常。

10.积极控制感染。

11.维持内环境稳定　纠正酸碱平衡失调，纠正电解质紊乱。

12.机械性辅助循环　IABP、ECMO、左室辅助装置。

13.防治并发症，积极保护肾、脑、肺、肝脏等重要器官功能。

三、护理评估

（一）评估血流动力学状态

心源性休克的血流动力学评估见表2-5-1。

（二）评估心源性休克的症状和体征

神志淡漠、反应迟钝、烦躁不安、甚至昏迷、口渴、皮肤苍白、湿冷、肢端冰冷、青紫、口唇发绀、尿少或无尿（≤ 100ml/d）、呼吸急促、心动过速、脉搏细弱或触不到、血压低甚至测不到，亦可同时合并急性肺水肿表现。

（三）辅助检查和监测结果的评估

1.有关的生化检查

血、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、心肌标志物、心衰标志物、凝血功能等。

2.无创仪器检查

心电图、X线胸片检查、超声心动图等。

3.有创检查

漂浮导管、中心静脉压等。

4.持续监测项目

持续心电监测、持续有创血压监测、持续无创血氧饱和度监测。

（四）心理状况评估

有无紧张、恐惧、焦虑等。

四、护理措施

1.护士应紧急对患者进行心电、呼吸、血压、血氧饱和度等监护，严密观察病情变化，注意神志情况，如有无烦躁、淡漠、兴奋、恐惧、谵妄甚至昏迷；有无皮肤湿冷、花斑、发绀；及时了解心率、心律、体温、呼吸、血压、尿量、瞳孔、胸痛的变化，积极配合医生进行抢救。

2.建立静脉通路，尽可能行深静脉穿刺术，在便于抢救用药的同时也能随时监测中心静脉压；对外周血压测不到的患者，要及时行有创血压监测，以及时了解血压情况；必要时，配合医生行漂浮导管检查，监测右房压（RAP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PCWP）、心输出量（CO）等的变化。

3.绝对卧床休息，床头抬高15°~20°，并将下肢抬高20°~30°，以减少腹腔器官对心肺的压迫，利于呼吸与促进冠状循环，并利于下肢静脉的回流。这样既可促进休克的恢复，又可使患者感到舒适。

4.保持上呼吸道通畅，当意识不清时，因舌根容易下坠，去掉枕头，使前颈部伸展。

5.采用开放面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，一般4~6L/h，待血氧饱和度明显改善可降至2~4L/h，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍，直到病情明显好转为止。保持呼吸道通畅，当呼吸衰竭发生时，应立即行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。

6.严密观察尿量，必要时留置导尿，准确记录出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

7.大面积心肌梗死的患者应用了吗啡、哌替啶等药物后，应注意观察患者的血压变化；并将患者取侧卧位，避免呕吐时窒息。

8.遵医嘱使用升压药及正性肌力药，以提高血压及改变循环状况。

9.注意保暖，但不要在患者体表加温，以免引起皮肤血管扩张，破坏人体的调节作用，对纠正休克不利，最好不用热水袋，以加盖棉被为佳。维持正常体温，寒冷可加重休克。做好口腔及皮肤护理，预防压疮及肺部并发症的发生。

10.合理补充液体，输液速度要按医嘱执行，避免出现肺水肿。

11.做好口腔护理，预防肺部感染。

12.注意加强营养，供给足够的热量，给予高维生素、高蛋白、低脂为主的流质或半流质饮食，鼓励进食，如不能进食者可给予鼻饲或静脉高营养。

13.对实施IABP或其他机械辅助治疗时，按IABP或机械辅助治疗术后常规护理。

五、用药护理

1.遵医嘱给药，对使用大剂量升压药的患者，在更换升压药时应尽量使用泵对泵，即提前配制好同剂量的升压药并与患者的静脉连接，打开泵，确认药液输入后再关闭输完的同种升压药，避免由于升压药中断造成血流动力学改变。

2.若无条件做深静脉穿刺，应格外注意大剂量的收缩血管药物对患者血管的影响，避免皮肤损伤。

六、健康宣教

1.积极治疗原发病。

2.遵医嘱按时服药，不得随意停药、改药。

3.戒烟、酒，规律生活，放松精神。

4.定期门诊复查。

5.如有病情变化，及时就医。

参考文献

［1］杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2006.

［2］中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心力衰竭和心肌病杂志，2018，2（4）：196-225.

［3］LEVY B，BASTIEN O，KARIM B，et al.Experts’recommendations for the management of adult patients with cardiogenic shock[J].Annals of Intensive Care，2015，5（1）：17.

［4］李浪.2019 SCAI心源性休克分类临床专家共识声明解读[J].中国循环杂志，2019，34（z1）：98-100.