第二节 腹腔镜常见手术入路的建立及选择
一、上尿路手术经腹膜后入路
（一）腹外侧入路
1.体位
完全健侧卧位，腰部垫枕，升高腰桥。
2.穿刺、人工建立腹膜后腔及套管放置
（1）Hasson技术（开放技术）：
于腋后线第12肋缘下做一约20mm大小的切口，钝性分离肌层，切开腰背筋膜，自下而上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜推向腹侧，将扩张球囊放入该间隙，向球囊内充入空气或注入生理盐水，至球囊体积为400～800ml，维持3～5分钟后排空、撤出球囊，伸入示指隔着腹壁感知另两穿刺点套管尖部，在示指引导下旋转加力刺入，其中一点位于腋中线髂嵴上（放置10mm套管用于腹腔镜），另一点位于腋前线肋缘下（左侧卧位时放置12mm套管、右侧卧位时放置5mm套管），退出示指的切口放入套管并缝合切口两侧确保不漏气（左侧卧位时放置5mm套管、右侧卧位时放置12mm套管），充气，排查有无脏器损伤，清理腹膜外脂肪，辨认腹膜后解剖标志。
（2）Veress技术（闭合技术）：
检查气腹针通畅度及安全保护装置，于腋中线髂嵴上做一约10mm大小的切口，提起切口周围皮肤，手指握持于距气腹针尖端2～4cm处，用Veress气腹针垂直穿刺入腹膜后间隙，充气扩张后腹腔，撤出Veress气腹针，经此通道稍作旋转刺入装有内芯的套管，取出内芯，换入腹腔镜，排查有无脏器损伤，镜下放置工作套管，清理腹膜外脂肪，辨认腹膜后解剖标志。
（二）腹后侧入路
1.体位
完全俯卧位。
2.穿刺、人工建立腹膜后腔及套管放置
于腋后线上第12肋尖与髂嵴中点处做一约20mm大小的切口，钝性分离肌层，切开腰背筋膜，自下而上、自后向前分离腹膜后腔，无须将腹膜推向腹侧，腹膜连同腹腔内容物因重力自然下垂，将扩张球囊放入该间隙，向球囊内充入空气或注入生理盐水，至球囊体积为400～800ml，维持3～5分钟后排空、撤出球囊，伸入示指隔着腹壁感知另两穿刺点套管尖部，在示指引导下旋转加力刺入骶棘肌与第12肋下、与髂嵴上交汇两个穿刺点安置操作通道。退出示指的切口放入套管并缝合切口两侧确保不漏气，置入腹腔镜，充气，排查有无脏器损伤。清理腹膜外脂肪，辨认腹膜后解剖标志。
二、上尿路手术经腹腔入路
1.体位
斜卧位，患侧抬高45°～60°。
2.穿刺及套管放置
（1）Veress技术（闭合技术）：
检查气腹针通畅度及安全保护装置，于腹直肌外缘平脐水平做一约10mm大小的切口，提起切口周围皮肤使腹壁远离腹腔脏器，手指握持于距气腹针尖端2～4cm处，垂直腹壁穿刺，两次较明显突破感及Veress气腹针末端内芯回落可作气腹针进入腹腔依据，亦可行“抽吸试验”进一步明确（注射器回抽不见有色液体，提起腹壁时注射器内生理盐水被吸入腹腔），充气至腹压12～15mmHg，经此通道稍作旋转刺入装有内芯的套管，突破感及开阀有气可作为进入腹腔依据，取出内芯，换入腹腔镜，排查有无脏器损伤，镜下放置工作套管。
（2）Hasson技术（开放技术）：
尤其适用于存在腔内粘连者和小儿。安全性良好。于腹直肌外缘平脐水平做一约20mm大小的切口，分离至腹膜，切开腹膜，伸入手指探查，若有粘连则切开，直视下置入Hasson套管，缝合切口两侧确保不漏气，取出内芯，换入腹腔镜，排查有无脏器损伤，镜下放置工作套管。
三、下尿路手术经腹膜外入路
1.体位
平卧位，头低足高15°～20°。
2.人工建立腹膜外腔及套管放置
于脐下缘做一长约3cm的弧形切口，切开皮肤、皮下组织，横行切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开腹横筋膜，伸入示指游离分离，将扩张球囊放入该间隙，向球囊内充入空气或注入生理盐水，至球囊体积为400～800ml，维持3～5分钟后排空、撤出球囊，置入腹腔镜，充气，维持气腹压力约15mmHg，直视下于脐下3～4cm水平与腹直肌两侧外缘分别放置工作套管（左5mm，右12mm）、于右髂前上棘内测3～4cm放置5mm工作套管，必要时于左髂前上棘内测3～4cm或耻骨联合上2cm处放置第5个套管（5mm）。排查有无脏器损伤。辨认腹膜前解剖标志。
四、下尿路手术经腹腔入路
1.体位
头低足高位，臀部垫高，适当抬高患侧。
2.穿刺、充气及套管放置
（1）Veress技术（闭合技术）：
检查气腹针通畅度及安全保护装置，于脐上缘或脐下缘做一约10mm大小的切口，余同上尿路手术经腹腔入路。
（2）Hasson技术（开放技术）：
尤其适用于存在腔内粘连者和小儿。安全性良好。于脐上缘或脐下缘做一约20mm大小的切口，余同上尿路手术经腹腔入路。
五、手术入路的选择
1.手术入路的选择
取决于病变部位、大小、是否双侧病变等，患者是否过度肥胖，有无腔内粘连（既往外伤、手术、炎症等），生理解剖特点（如小儿腹前壁与腹内脏器间距较短），有无其他疾病或异常（如脐疝、门静脉高压、肝脾大、腹壁瘢痕、需同时处理的腹股沟疝）等，术者习惯或偏好等。
2.各入路优缺点
（1）经腹腔入路：
提供了较大的操作腔，解剖标志众多，但可致腹腔粘连、肠梗阻等。
（2）经腹膜后入路：
能对肾血管进行早期控制，能避免肠道干扰，肠梗阻发生率小，术后疼痛少，恢复快，但操作空间相对狭小、缺乏解剖标志。
（3）经腹膜外入路：
能避免肠道干扰，肠梗阻发生率小，术后疼痛少，恢复快，但操作空间相对狭小、定位更困难。
（邢金春）