第二节 淋巴管和淋巴结造影法

将遮光物质直接或间接注入淋巴管，然后进行X线照像，来观察显影的淋巴管、淋巴结和胸导管。此法可用于尸体和动物的淋巴系统研究，更可应用于对患者淋巴系统疾病的观察、诊断和治疗。在临床上，应用淋巴管和淋巴结造影方法，来了解恶性肿瘤的淋巴结转移情况（有无转移，侵犯范围），作为选定治疗原则的依据，对已进行根治手术或放射治疗的恶性肿瘤患者，则可了解其治疗的效果；也可根据显影淋巴管的情况，来了解四肢淋巴循环的情况。本章重点介绍淋巴管和淋巴结造影技术的临床应用。

淋巴管造影可分为直接造影法和间接造影法。

一、间接淋巴管造影法

将造影剂注入肢体的组织内进行淋巴管造影。此法仅用于尸体或动物实验，以进行实验性研究，例如观察淋巴管的侧支循环和淋巴管的再生等。注射的部位和方法与用色素注射剂进行间接注射的方法基本相同。在四肢，主要由趾、指甲床和指、趾间蹼处注入。动物麻醉后放到X线下，用50%胶体银水溶液按预定部位缓慢注入，然后按摩或活动肢体，15秒以后将欲观察的部分照像。注射后24小时，胶体银进入血液，动物死亡，然后可进行解剖，以配合X线照片的观察。

二、直接淋巴管造影法

将造影剂直接注入淋巴管来进行淋巴管造影。此法主要应用于临床患者的诊断和治疗，也可用于动物实验。因淋巴管细小，管壁薄而透明，用肉眼难以辨认，所以为了直接注入造影剂，需先用间接注射法注入显色剂（引导注射），使局部的淋巴管充盈着色，然后再直接向显色的淋巴管注入造影剂，最后对身体相关部位进行照像，以观察显示的淋巴管和淋巴结，进行临床分析。

（一）引导注射

前述用于活体淋巴管注射的水性色素剂均可做引导注射用，一般常用的是2.5%～11%Patent蓝和0.5%～3% Evans蓝0.5～1ml，可与等到量的1%普鲁卡因或1%普鲁卡因溶做成混合液。其中以Patent蓝的效果为最好，因为它在组织内的扩散性较强，很快即可进入淋巴管；它的毒性也较低，注入后24～48小时内由尿排出，在注射部位不遗留色素。

引导注射的部位可根据预定进行淋巴管造影的部位来确定。

1.下肢及盆部淋巴管和淋巴结造影

在足趾间蹼皮下做引导注射。注射的方法与前述的间接注射法相同，应注意针刺的深度，最好是在皮肤与皮下组织的交界处。如注射阻力过大，可能是注射点过浅，针尖在皮内所致；阻力过小，则可能是注射点过深，针尖进入皮下组织。注射后轻轻活动或按摩足趾。在注射点处常出现蓝色皮丘和数条蓝色细丝；蓝色细丝便是皮下的浅淋巴管。做盆部淋巴管和淋巴结造影，除在足趾间蹼注射外，可在腹股沟区做补充注射。

2.上肢及腋区淋巴管和淋巴结造影

在手指间蹼皮下做引导注射，注射的深度与下肢相同。

3.头颈部淋巴管和淋巴结造影

在头部乳突上5cm处皮下进行引导注射。注射的方法与前述的间接注射方法相同。在注射点处常出现蓝色皮丘和数条蓝色细丝；蓝色细丝便是皮下的浅淋巴管。

（二）注入造影剂

1.注射方法

在引导注射点的近侧数厘米处（足背为4～6cm），于局麻下做2～3cm长的横切口，在皮下组织中找到呈蓝色的淋巴管（直径可达1mm），轻轻分离出1～2cm长一段，在其上、下方各放一结扎线，暂时扎近侧端的结扎线，从注射点按摩皮肤，以使淋巴管继续充盈扩张（直径可达2～3mm），用30号针头，针的斜面向下，进入管腔后，向管近侧端轻轻插入0.3～0.5cm，注意勿损伤管的后壁，用远侧端的结扎线将淋巴管和针头结扎固定，并除去近侧端的结扎线，先注入少量生理盐水，如无漏液现象即可换用造影剂。也可用细塑料导管注射，导管内要先吸入造影剂。导管的一端连注射器，另一端连接针头，当针头插入淋巴管后，淋巴管内的蓝色注射剂可回流至针头，并能流入塑料管，这表明针头已插入淋巴管内。用胶布固定好塑料管，以免针头脱出。

2.造影剂

造影剂必须无菌和无毒性（或毒性甚小），对身体各器官无损害，显影明显，并且在体内吸收较为缓慢，以便进行X线照像。碘剂是基本符合上述条件的造影剂。临床上常用的碘剂有水性和油性两种。水性碘剂主要有70%醋碘苯酸钠和胆影葡胺、泛影葡胺等。水性碘剂无不良反应，但在淋巴管内停留时间短，容易外溢，显影浅淡，所以不适于较长时间或远隔部位的淋巴管造影。油性碘剂为含碘的植物油（碘油），主要的制剂有碘苯脂、乙碘油、Popiodol等。碘油不易外溢，扩散慢，显影好，在淋巴管及淋巴结停留时间长，但有时发生一过性肺栓塞，所以需注意注射量和注射速度。

3.注射量和注射速度

造影剂用量于身体各部不同，成人下肢淋巴管造影每侧注入7～10ml，上肢注入4～6ml，头颈部3～4ml，阴茎2～4ml，精索约6ml。注入的造影剂不能过多，否则碘油可能经过胸导管而进入血管，再由右心入肺形成肺栓子；此外，对小孩和老年人以及淋巴组织有退行性病变和心肺疾患的患者，注入的造影剂应酌情减少。

注入速度为碘剂每分钟注0.1～0.2ml，注入压力为2kg/cm2。据神谷（1977）记载，如果从足背以每10分钟注入1ml的速度，在5分钟注至0.5ml时踝关节处的浅淋巴管可显影，小腿的浅淋巴管在15分钟后注至1.5ml时显影，大腿为30分钟（3ml），盆部和腹部为100分钟（10ml），胸导管为120分钟（12ml）。下肢淋巴管的照像应在此时间内进行。

4.造影剂流动的途径

造影剂在淋巴管内流动的途径和该部组织的淋巴流向一致，了解其流动的途径（即根据显示出的淋巴管和淋巴结）有助于选择造影剂的注入点。经耳廓后方淋巴管注入造影剂，可显示颈部的淋巴管和淋巴结。经手背淋巴管注入，可显示上肢、腋窝和颈下部的淋巴管和淋巴结。经乳房淋巴管注入，可显示胸壁、腋窝的淋巴管和淋巴结（图2-9）。经精索淋巴管注入，可显示腰部的淋巴管和淋巴结以及胸导管。经阴茎背淋巴管注入，可显示腹股沟部、盆部和腰部淋巴管和淋巴结。经足背淋巴管注入造影剂，可显示下肢、腹股沟部、盆部及腰部的淋巴管、淋巴结以及乳糜池和胸导管（图2-10）。

（三）X线照像

在注入造影剂后即可进行X线照像，因造影剂在淋巴结内停留时间较长，至24小时后，淋巴管阴影虽已消失，但淋巴结显影更加清晰，此时可再次照像，以观察淋巴结。

淋巴管造影不能使该部所有淋巴管及淋巴结都能显影，在四肢注入点附近一般只能见到2～3条淋巴管，向近侧端管数可稍增加。正常的淋巴结呈圆形、椭圆形或梭形，长径在0.5～2.5cm之间，分布规则，结边缘明显、平滑，结内部呈均匀的微粒子状或网状。在X线照片上，淋巴管和淋巴结的异常主要有以下的表现。

1.异常淋巴管的表现（图2-11）

（1）淋巴结闭塞：

切除淋巴结的术后和淋巴结内癌的转移，可引起结的输出淋巴管闭塞而不显影。

（2）淋巴管数增多：

淋巴水肿时该部淋巴管增多，淋巴系的术后和淋巴结内癌的转移，其远侧的淋巴管增多。

（3）淋巴管数减少：

见于原发性淋巴水肿。

（4）淋巴管扩张和走行弯曲（蛇行）：

淋巴管走行受阻，水肿和淋巴结癌转移时出现。

（5）淋巴管走行方向改变：

由于周围组织（如肿瘤）压迫所致。

（6）皮肤逆流：

近侧部的淋巴流受阻时，远侧部的皮下浅淋巴管内的造影剂可向皮肤逆流。

2.异常淋巴结的表现（图2-12）

（1）淋巴结肿大或数目增多：

见于炎症和肿瘤。

（2）淋巴结数目减少：

癌转移和淋巴流受阻时出现，有时为先天性。

（3）淋巴结充盈缺损：

淋巴结的组织由于肿瘤及炎症的破坏，使造影剂不能进入结内，而呈充盈缺损，为淋巴结癌转移的主要特征，呈虫食状或鼠咬状缺损。转移如进一步扩大，缺损达淋巴结的大半时，则结呈弧状或卵壳状影像。淋巴结中心部的缺损常见于淋巴结肿瘤。

（4）淋巴结内部结构异常：

为淋巴结肿瘤的特征，淋巴结不呈正常的微颗粒状或网状，淋巴窦常扩大，内部结构变粗，呈大小不等的斑点状、颗粒状或泡沫状淋巴结像。