第二章　消化道传染病流行病学概述

消化道传染病是指细菌、病毒和寄生虫等各种病原体经口侵入消化道引起感染而导致的传染病，以粪-口为主要传播途径，患者可以从粪便排出病原体，从而感染他人。消化道传染病包括细菌引起的细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、霍乱以及细菌性食物中毒等；相关病毒引起的病毒性肝炎、脊髓灰质炎、手足口病、轮状病毒性腹泻等；寄生虫引起的各种肠道寄生虫病（阿米巴痢疾、蛔虫病、绦虫病、蛲虫病、姜片虫病）等；其在世界范围内广泛流行，由于发病率高、流行极其广泛，严重影响人们的身体健康，尤其对儿童的健康危害更为严重，给社会带来沉重的经济负担，是全球尤其是发展中国家的重要公共卫生问题，此问题即使在发达国家也未完全解决，从而引起国际普遍关注。

第一节　国内外流行现状

近十余年来，随着计划免疫工作的开展和疾病监测系统的完善，通过大众健康教育的宣传，消化道传染病的发病率逐步降低。但伴随流行病学、分子生物学、微生物学、免疫学等学科的不断发展及大量新的检测诊断技术的推广应用，消化道传染病的报道并不少见。据WHO统计，2012年全球共有58个国家累计589 854人感染霍乱，死亡7816人，病死率为1. 3%，相对于2011年病例报告增加了85%，并且连续两年非洲霍乱发病人数比重占全球的比重超过50%。国内2011年数据显示，霍乱全国发病人数为24人。2009年全球只有印度、巴基斯坦、阿富汗和尼日利亚四个国家报道地方性脊髓灰质炎，印度在2011年1月报道了最后一例病例。2010年在塔吉克斯坦暴发脊髓灰质炎，两周内共有171例AFP病例。2011年我国新疆地区暴发输入性脊髓灰质炎，共有24例病例，其中1人死亡。对消化道传染病中比例最大的感染性腹泻病来说，2000—2004年在中国、印度、越南、泰国、孟加拉国、巴基斯坦等6个国家调查结果表明，人群中因消化道感染引起的腹泻病发病率0. 04次/人年，5岁以下儿童为0. 254次/人年。2011年我国共报告23万例病例，其中死亡24人。幽门螺杆菌感染是新近发现的消化道传染病，全球感染率超过50%，发展中国家感染率超过70%，我国感染率为60%左右，发达国家稍低。河南地区调查显示，从1991—2010年的20年间，甲型肝炎发病率由1992年最高时的58. 52/10万下降到2010年的2. 24/10万，呈连续下降趋势；网络报告甲型肝炎突发事件学校和幼托机构病例数占84. 07%，可见青少年和儿童是甲型肝炎主要易感者。这些结果表明，消化道传染病遍及全球，尤其以发展中国家最为严重。疾病的防治工作取得了巨大成就，但存在的问题和困难仍相当严重。

第二节　病原学特征

消化道传染病的病原体种类繁多，主要分为三大类：细菌、病毒、寄生虫。

一、细菌方面

主要是弧菌科、肠杆菌科和螺菌科的细菌。

（一）弧菌科

如O1群霍乱弧菌、O139群霍乱弧菌、非O1群霍乱弧菌、副溶血弧菌及其他致病弧菌。

霍乱弧菌（V. cholerae）是弧菌属中的一个种，应用血清学方法可分为200多个血清群，其中O1群和O139群霍乱弧菌是霍乱的病原菌，其他群统称为非O1群霍乱弧菌，为一般感染性腹泻的病原菌。在O1群霍乱弧菌中，根据生物学特性，可以分为古典生物型（classical biotype）和埃尔托生物型（El Tor biotype）；两种生物型均可分为稻叶型（Inaba）、小川型（Ogawa）和彦岛型（Hikojima）三个血清型。1961年之前，以古典生物型霍乱流行为主，目前流行的霍乱均为埃尔托生物型霍乱。我国研制的噬菌体-生物分型方法可以将O1群霍乱弧菌区分为32个噬菌体型和12个（a～l）生物型；其中：1～5噬菌体型，且为a～f生物型的菌株称为流行株，具有引起霍乱流行或大流行的能力，其他称为非流行株。流行株按霍乱病原菌对待，非流行株按一般感染性腹泻病原菌对待。

霍乱弧菌的形态呈弧形或逗点状，Koch（1883）首次分离到霍乱弧菌后称其为“逗点弧菌”；霍乱弧菌为革兰染色阴性，培养要求不高，属兼性厌氧菌，繁殖的温度范围较广（16～44℃，最适温度为37℃），在pH 为6. 0～9. 2环境条件下均可繁殖，适宜pH为7. 2～7. 4。由于在高pH值（碱性）条件下其他细菌不易生长，而霍乱弧菌生长较好，所以常用碱性蛋白胨水（pH 8. 4～8. 6）作为分离霍乱弧菌前的增菌培养基。霍乱病原菌主要致病因子是霍乱毒素（cholera toxin，CT），此外菌毛、鞭毛和其他毒素也起一定作用。

副溶血性弧菌（V. parahemolyticus）于1950年从日本一次暴发性食物中毒中分离发现。该菌为革兰染色阴性，兼性厌氧菌，为多形态杆菌或弯曲弧菌。本菌嗜盐畏酸，存在于近海的海水、海底沉积物和鱼类、贝壳等海产品中。根据菌体O抗原的不同，现已发现13个血清型。副溶血性弧菌引起的食物中毒多发生于夏秋沿海地区，感染后免疫力不强，可重复感染。

（二）肠杆菌科

如志贺菌、沙门菌、大肠埃希菌等。

志贺菌属（Shigellae）细菌（简称志贺菌）也称痢疾杆菌（dysentery bacteria），是感染性腹泻最常见的病原体之一，所引起的疾病称为细菌性痢疾。志贺菌为无芽孢、无荚膜、无鞭毛、有菌毛的革兰阴性菌，有O 和K两种抗原，其中O抗原是分类的依据，分为群特异性抗原和型特异性抗原，借此可将志贺菌分为4个群47个血清型。志贺菌包括A群：痢疾志贺菌（S. dysenteriae），含12个血清型；B群：福氏志贺菌（S. flexneri），有16个血清型（亚型）；C群：鲍氏志贺菌（S. boydii），有18个血清型；D群：宋内志贺菌（S. sonnei），有1个血清型。志贺菌的主要致病因子是侵袭力、内毒素和外毒素。感染志贺菌后对同型细菌具有一定免疫力，但免疫期较短、不巩固。

沙门菌属（Salmonella）细菌（简称沙门菌）是一大群寄生于人类和动物肠道中、生化反应和抗原构造相似的革兰阴性杆菌，具有诊断意义的抗原有O、H、K三类，其中至少有67种O抗原和2000个以上的血清型，但仅少数对人致病。O抗原为耐热性菌体抗原，由多糖-磷脂复合物组成；H抗原为不耐热抗原，系鞭毛中的蛋白质；K抗原为存在于荚膜和被膜之中的多糖抗原，可分为Vi抗原和M抗原。在沙门菌中，除伤寒沙门菌（S. typhi）和副伤寒沙门菌（S. paratyphi）分别引起伤寒和副伤寒，为全身系统性疾病，引起腹泻的比例较低外，其他沙门菌一般常会引起感染性腹泻，其中鼠伤寒沙门菌（S. typhimurium）最常见。我国已发现37个O血清群、285个血清型的沙门菌。

伤寒和副伤寒是分别由伤寒及甲、乙、丙型副伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。伤寒和甲、乙、丙型副伤寒杆菌都属于沙门菌属。伤寒和副伤寒除了鞭毛及菌体抗原外，还有Vi抗原，存在于伤寒杆菌菌体表层。当伤寒杆菌既有O抗原又有Vi抗原时，其毒力可大大增强，这是因为Vi抗原能保护O抗原以抵御O抗体的凝集作用。

埃希菌属（Escherichia）包括7个种，其中大肠埃希菌（E. coli），通称大肠杆菌，作为埃希菌属的模式种（type species）最为重要。大肠杆菌一般不致病，是人类和动物肠道中的正常菌群，其在婴儿出生后数小时即进入肠道，并终生相伴，每克大肠内容物中约含大肠杆菌106个菌细胞。大肠杆菌主要有菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）和荚膜抗原（K）三种血清分型抗原，其中O抗原＞170种、H抗原＞56种、K抗原＞100种。大肠杆菌血清分型是按O∶K∶H排列，如O111∶K58∶H2。常见的致泻大肠杆菌有：①肠产毒性大肠杆菌（enterotoxigenic E. coli，ETEC），能分泌耐热肠毒素（stable toxin，ST）、不耐热肠毒素（labile toxin，LT），具有与致病相关的菌毛，是婴幼儿和旅游者腹泻的重要病原菌，可产生类霍乱样腹泻；②肠侵袭性大肠杆菌（enteroinvasive E. coli，EIEC），较少见，在毒力和致病机制上与志贺菌一致，可致细菌性痢疾样腹泻；③肠致病性大肠杆菌（enteropathogenic E. coli，EPEC），具有质粒编码的BFP菌毛，噬菌体编码的志贺样毒素（shiga-like toxin，SLT）和染色体编码的eae基因，具有与侵袭性大肠杆菌机制不同的侵袭上皮细胞的能力。④肠出血性大肠杆菌（enteroheamorrhagic E. coli，EHEC），能引起人出血性结肠炎、尿毒综合征等，以大肠杆菌O157∶H7血清型菌株为主。⑤肠集聚性大肠杆菌（enteroaggregative E.coli EAggEC），可在黏附于肠黏膜时呈聚合状，释放耐热、不耐热肠毒素和Vero毒素，是儿童持续性腹泻的重要病原。近年来还不断有其他大肠杆菌可以引起肠道感染的报道。

（三）螺菌科

如空肠弯曲菌、结肠弯曲菌、幽门螺杆菌等。

弯曲菌属（Campylobacter）是一类呈逗点状或S形的革兰阴性菌，广泛分布于动物界，1977年被证实能引起人类感染性腹泻，主要包括空肠弯曲菌（C. jejuni）和结肠弯曲菌（C. coli）。空肠弯曲菌可以产生一种与大肠杆菌LT和霍乱弧菌CT相类似的不耐热肠毒素，主要引起婴幼儿急性肠炎，可造成暴发、流行或集体食物中毒。其在国内许多地区的感染率仅次于志贺菌和致泻性大肠杆菌。

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）是属于近三十年来新发传染病，1983年从胃活检组织中分离培养成功。幽门螺杆菌是一种微需氧、螺旋状的革兰阴性杆菌。它与胃炎、十二指肠溃疡、胃溃疡、胃癌、胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤的发生密切相关。调查显示，全世界成人约50%携带该菌，在我国多数地区感染率高于此水平，平均感染率大约为62%。幽门螺杆菌被世界卫生组织列为Ⅰ类致癌原，也是目前唯一的致癌性细菌。治疗多采用以胶体次枸橼酸铋或抑酸剂为基础，再加两种抗生素的三联疗法。以尿素酶和热休克蛋白为抗原开发幽门螺杆菌的疫苗正在研制中。

二、病毒方面

消化道传染病病毒种类繁多，包括小RNA病毒科中的人类肠道病毒、甲型肝炎病毒，呼吸道病毒科中的轮状病毒属、肠道腺病毒、杯状病毒等。这些病毒经粪-口途径感染，引起消化道传染病。

（一）肠道病毒

人类肠道病毒（enterovirus）主要包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒等。90%以上肠道病毒感染为隐性感染或只出现轻微的上呼吸道感染或流感样症状，其中脊髓灰质炎病毒易侵犯脊髓前角质运动神经细胞，导致弛缓性肢体麻痹，多见于儿童，危害性大。由于疫苗的有效预防，脊髓灰质炎病毒野毒株的感染已显著减少，甚至罕见，但应注意输入性脊髓灰质炎野病毒疫情。2011年8月，在我国新疆发现Ⅰ型脊髓灰质炎野病毒疫情，经世界卫生组织（WHO）证实，所分离的脊髓灰质炎野病毒与巴基斯坦2010年流行株基因同源性高达99%，因此判断引起此次疫情的病毒源自巴基斯坦，是一起输入性脊髓灰质炎野病毒疫情。

手足口病是一种由肠道病毒引起的，临床表现为口腔黏膜出现分散状疱疹、手掌或脚掌部出现疱疹的儿童传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。尤其是从2008年开始的因感染EV71病毒引起的重型手足口病例增加明显，重症患者病情进展迅速，在发病1～5天左右出现肺水肿、脑膜炎等中枢神经系统疾病，危害严重。

（二）肝炎病毒

经粪-口途径传播引起消化道传染病的肝炎病毒主要包括甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）和戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）。HAV属小RNA病毒科肝病毒属，HEV属杯状病毒科，但两者均由消化道传播，引起急性肝炎。食物性传播甲型肝炎，在我国屡有发生，危害较大，1983年和1988年上海及其周围地区暴发了两次因食用受污染的毛蚶而引起甲型肝炎暴发，病例总人数达40余万人。随着HAV疫苗的研制成功并逐渐纳入计划免疫的范畴，可有效的保护易感人群，达到控制甲型肝炎的目的。

（三）轮状病毒

人类轮状病毒（human rotavirus，HRV）为呼吸病毒科一个新的属，1973年被发现。目前已知轮状病毒可分为7个组（A～G），其中A～C组轮状病毒能引起人类和动物腹泻。A组轮状病毒最为常见，是引起婴幼儿急性肠胃炎的主要病原体，也称婴儿腹泻轮状病毒，在发展中国家是导致婴幼儿死亡的主要死因之一。据WHO估计，全世界每年有1. 3亿婴幼儿患轮状病毒腹泻，造成87万人死亡。B组轮状病毒在我国成人腹泻暴发或流行中发现，因此也称成人轮状病毒（adult diarrhea rotavirus，ADRV）。C组引起的腹泻仅见个别报道。

（四）诺瓦克病毒

1972年，Kapikan等采用免疫电镜技术对1968年美国俄亥俄州Norwalk地区流行的急性胃肠炎进行研究，从患者粪便标本中找到致病病毒，称诺瓦克病毒（Norwalk virus）。因为至今没有发现合适的细胞系和动物模型用于诺瓦克病毒的体外增殖，所以对于该病毒的研究相对滞后。患者粪便标本中病毒量少，病毒颗粒形态不典型，用电镜法难以查出，需用免疫电镜或放射免疫法检查。

三、寄生虫方面

主要有溶组织内阿米巴原虫（Entamoeba histolytica Schaudinn）、蓝氏贾第鞭毛虫（Giardia lamblia）及结肠小袋虫（Balantidium coli）等。

（一）溶组织内阿米巴原虫

属内阿米巴科的内阿米巴属。通过成熟包囊经口进入宿主体内而造成感染，同时排出滋养体和包囊的慢性肠阿米巴病患者是主要传染源。

（二）蓝氏贾第鞭毛虫

此虫又称兰布尔吉亚尔氏鞭毛虫、梨形鞭毛虫，简称贾第虫。属于鞭毛虫纲，主要寄生在人体肠道内，包囊自粪便中排出，经粪-口途径感染他人，引起腹痛、腹泻和吸收不良等症状。旅行者和儿童易患病。

（三）结肠小袋虫

此虫是一种可引起人兽共患的原虫病。严重感染时可引起肠炎、痢疾等症状。

第三节　流行过程

传染病在人群中发生流行必须具备三个基本条件，即流行过程的三个环节：传染源、传播途径和易感人群。这三个环节相互依赖、相互联系，缺少其中任何一个环节，传染病的流行就不会发生或终止。

一、传染源

（一）患者

患者有轻、中、重型和急性、慢性之分。一般来说中、重型患者和急性发病患者易受到重视和治疗，停止向外排病原体。而轻型、慢性等非典型患者则相反。对这类患者的管理，其流行病学意义是十分重要的。患者作为传染源的意义还与病期、个人卫生习惯、职业等因素有关。因此注意对患者的隔离、治疗和卫生处理在消化道传染病防治中具有重要意义。

（二）病原携带者

指无临床表现而粪便中有病原体排出的人，包括潜伏期携带者、恢复期携带者、慢性携带者和健康携带者等四种。其中，痢疾因治疗不彻底容易形成慢性病原携带者。虽然病原携带者排出病原体的量较少，频率较低，但由于病原携带者的活动未受任何限制，慢性携带者可长期（数月甚至多年）带菌、排菌，因此作为传染源的流行病学意义不容忽视。

（三）受感染动物

动物传染源包括患病和（或）受感染的动物（包括家畜、家禽及一些野生动物）。常见的动物传染源的消化道传染病有：弯曲菌肠炎、沙门菌肠炎、耶氏菌肠炎及某些细菌性食物中毒等。

二、传播途径

消化道传染病主要是通过粪-口-粪方式传播，由于传播因素的复杂性，自然导致了传播途径的多样化；水、食物、日常生活接触及媒介昆虫（主要是苍蝇）等可单独或交错地传播此类疾病。

（一）经水传播

水在传播消化道传染病方面十分重要，主要是由于：①水体极易受到传染源粪便的污染，如洗涤病人衣物、倾倒吐泻物和经河道运输等；②一些病原体在水体中存活的时间较长，一次污染可以使水体在较长时间内具有感染力；③污染的水体很容易使水冲洗的生冷食品受到污染，如瓜果、海产品、蔬菜等；④一般在流行地区和流行季节，人们多有饮食生冷习惯。

经水传播很容易造成消化道传染病的暴发或大范围流行，如1991年霍乱侵入南美洲，由于水体受到广泛污染，流行的前4个月仅在2200万人口的秘鲁就发生数十万病例。再如我国广西某地一个小镇（1983年）由于大雨后水源被污染，发生成人轮状病毒腹泻暴发，一个多月发病5183例。因此，加强水源管理、搞好饮水卫生是控制消化道传染病的重要措施。

（二）经食物传播

经食物传播引起的消化道传染病多为暴发。常见的有沙门菌肠炎、痢疾、甲型肝炎等。据报道，美国由食物传播引起的暴发中，66%是由细菌所致。2011年以德国为中心，波及欧美的肠出血性大肠杆菌O104∶H4菌株感染暴发，共造成大约3816人感染，54人死亡，是因食用受污染的芽苗菜所致。近年来，沙门菌引起的食物性感染性腹泻暴发有增加的趋势。我国关于经食物传播引起的消化道传染病暴发时有报道，如食用污染的冷饮引起细菌性痢疾、沙门菌肠炎、甲型肝炎等暴发。

（三）经接触传播

经接触传播引起的消化道传染病通常散发，被污染的手是传播的重要因素，尤其是卫生状况较差的儿童。在人口密度大、卫生设施简陋、卫生制度不健全的集体单位，如托幼机构，接触传播有时也可引起消化道传染病的暴发。

（四）经苍蝇等媒介生物传播

由于苍蝇的习性，在流行季节很容易造成食物的污染而引起腹泻病的发生。苍蝇的远距离传播作用在传染病的控制中不可忽视。此外，蟑螂等也可引起消化道传染病的传播。

三、人群易感性

人群对消化道传染病的病原体普遍易感，感染后可存有一定时间的特异性免疫力，不同的病原体，人体获得的免疫力持续时间不同，有些较长，例如HAV感染患者在急性期后期或恢复期出现的抗-HAV可维持多年，并对HAV的再感染有保护作用。但大部分消化道传染病感染后，机体产生的免疫保护抗体存在时间较短，只有几个月到数年，这种免疫经实验证明不是血清抗体，而是局部抗体，特别是特异性IgA起主要作用。另外，病原体毒力、菌量、机体状态等与发病易感性有一定关系，如菌痢病后免疫力低下，一个人一生可多次罹患此病，甚至一年内可发病数次。人们对古典型霍乱弧菌一般呈现显性重型病例，而埃尔托型霍乱弧菌则多有隐性感染和轻型病例。

对于某种特定的消化道传染病地方性疫区而言，人群的易感水平随年龄的上升而有所下降。这可能是消化道传染病地方性疫区婴幼儿消化道传染病高发的原因之一。新病原体的流行可以证明这一点，如1992年印度和孟加拉国发生新型霍乱弧菌——O139群霍乱弧菌引起的霍乱流行，最初发病率在各年龄之间没有明显差异，而既往已流行多年的埃尔托霍乱则在儿童中的发病率较高。

四、流行影响因素

（一）自然因素

气候、地理因素是影响传染病流行过程的最主要的自然因素。近年来全球气候变暖已使地球表面温度在100年内上升了近一度，同时“厄尔尼诺”现象还可在今后100年内提高海面温度3～7℃。消化道传染病的流行受温度和降雨等自然因素的影响，如气温较高利于病原体的存活和繁殖，使消化道传染病容易发生，并容易造成流行，尤其是经食物传播的消化道传染病，更与气温的高低密切相关。再如，降雨容易导致水源污染，造成较大范围的消化道传染病流行。

（二）社会因素

社会因素包括人类的一切活动，如人们的卫生习惯、卫生条件、医疗卫生状况、生活条件、居住环境、人口流动、风俗习惯、宗教信仰、社会动荡等。社会因素对消化道传染病流行的三个环节都可以造成一定程度的影响。国内部分地区疾病监测表明，饮生水、食用未加热的隔餐饭菜、饮用水被粪便污染和食品卫生差是影响发病强度的主要因素。其他影响因素包括：家庭卫生、文化程度、经济收入、个人卫生、人工和混合喂养等，都对消化道传染病的发生和流行具有一定影响。

（三）病原体特征对流行的影响

近年来，人们逐渐认识到病原体特征是影响消化道传染病流行的重要因素之一，如霍乱、细菌性痢疾、沙门菌肠炎、甲型肝炎等常常表现为暴发或流行，而其他细菌性肠炎或寄生虫肠炎常表现为散发或局部流行。再者，新病原体的出现，也常引起疾病的暴发或流行，如O139霍乱弧菌、肠出血性大肠杆菌、轮状病毒等新病原体的出现，由于人群缺乏免疫力，都曾发生较严重的暴发或流行。病原体变异也对消化道传染病的流行具有一定影响，尤其是近些年抗生素和杀虫剂的滥用使病原体的耐药性日益增强，例如痢疾杆菌大量出现多重耐药性，给防治工作带来困难。再如病原体抗原变异、毒力改变等都会影响到消化道传染病的流行。

第四节　流行特征

一、地区分布

消化道传染病在全世界分布广泛，发展中国家比发达国家流行更为严重。如在发达国家成人腹泻病平均每人每年1～2次，在热带发展中国家贫穷地区的儿童平均每人每年5～18次。我国非常重视消化道传染病的研究和防治工作，加强了计划免疫工作和建立了健全的监测系统，取得了历史性成就。如解放后不久即消除了曾经给中国人民带来巨大灾难的古典生物型霍乱流行，还成功地控制了痢疾等重要感染性腹泻的大流行，通过计划免疫，在2000年实现了我国无脊髓灰质炎状态，减少了甲型肝炎的暴发流行。但由于社会经济、文化、卫生习惯和医疗水平等方面的原因，消化道传染病在我国的危害迄今依然比较严重。总体上说，霍乱、痢疾、甲型肝炎等在发展中国家发病率较高，但空肠弯曲菌、沙门菌、大肠杆菌、葡萄球菌、耶氏菌以及病毒和寄生虫等引起的感染性腹泻在欧美发达国家也很严重。发展中国家常为水型和食物型暴发或流行，而发达国家以食物型暴发和旅游者散发多见。

二、时间分布

消化道传染病一年四季都可发生，但具有明显的季节高峰。甲型肝炎、霍乱和细菌性腹泻的发病高峰一般在夏秋季节；而轮状病毒腹泻主要发生在寒冷季节，以秋冬季节发病较多。但发病高峰季节也常随地区和病原体的不同有一些变化。一般认为可能与生活方式及饮食习惯的改变、自然界水体受污染机会的增多、苍蝇等媒介生物密度上升、人体生理功能的改变等因素有关。

三、人群分布

消化道传染病以婴幼儿和青壮年发病率较高，随着年龄的增加，发病率有所下降。对于这两组年龄人群发病率高的原因，目前了解尚少。可能取决于感染机会的多少和他们各自行为的特点，也可能与机体的免疫状态有关，也可能是多种原因综合作用的结果。消化道传染病的病原体不同，其高发年龄也有明显差异。据WHO不完全统计，全世界每年感染性腹泻病例达30亿～50亿人，仅5岁以下儿童每年发生感染性腹泻约18亿人次，其中300多万人死亡，是5岁以下儿童的首位疾病和死因。对于新病原体引起的消化道传染病，则各年龄组发病差异不大。不同经济、文化、卫生、职业背景的人群，消化道传染病的发病率有明显的差异，原因可能与感染机会、机体免疫状态、行为特点、卫生条件等因素有关。近年来旅游者中的感染性腹泻也越来越受到人们的重视。

四、流行形式

传播因素的多样化导致流行形式的多样化。消化道传染病可以呈现为散发、暴发或流行，甚至大流行。一般经水和食物传播的消化道传染病以暴发和流行为主，尤其是霍乱、痢疾、沙门菌感染、甲型肝炎病毒感染、致泻性弧菌感染、致泻性大肠杆菌感染等。在消化道传染病流行季节和流行地区可以表现为暴发或流行，而在非流行季节和地区常表现为散发。卫生状况较差、人口密度较高的地区和人群容易发生暴发和流行。

第五节　预防控制

对消化道传染病的防治策略和措施当前各国大体相同。从致病因子、宿主、环境三因素考虑。

一、三级预防策略

（一）一级预防

即针对致病因素（包括环境的和个体的）的预防措施，也称病因预防。其内容主要有：改善环境卫生（供水和排水设施、粪便和垃圾的处理等），加强卫生监督部门对食物安全的监管，对公众开展卫生健康教育，早期发现和管好传染源，杜绝医院感染以及开展计划免疫等特异性预防措施。

（二）二级预防

即采取“五早一就”（早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗和就地卫生处理）措施，这是防止或缓解消化道传染病发生、发展的关键所在。其基本措施是公众的健康教育和提高医疗卫生工作人员的诊疗水平。建立监测点，有计划的开展消化道传染病的监测。

（三）三级预防

其目的是让患者尽可能完善地康复，尽力减少并发症、后遗症或其他由于严重或反复感染可能造成的伤残。主要措施包括在医疗单位的正确处理和良好护理、营养补充、合理膳食、家庭随访与指导等。

对于消化道传染病尤其是感染性腹泻病，国内外均有有效的预防控制策略与措施。WHO制定了一套科学的家庭和医疗机构腹泻诊治和预防方法，并在全球实施腹泻病控制（control of diarrheal diseases，CDD）规划，该规划的核心是要求世界各国有计划地落实：①感染性腹泻家庭治疗三原则；以口服补液盐（ORS）为核心的口服补液疗法（ORT）治疗和ORS生产及供应，以降低感染性腹泻死亡率；②通过普及7项预防措施（如母乳喂养、合理添加辅食、喝开水及使用清洁水、洗手、使用厕所和正确处理粪便等）以降低感染性腹泻发病率。该规划实施以来，在非洲等发展中国家或医疗资源薄弱的国家和地区已被证明是一套科学、实用、有效的规划和措施。

二、综合措施

我国主要采取以切断传播途径为主导的综合性措施，同时加强群体预防和个体预防相结合、医学预防和社会预防相结合的策略。

（一）切断传播途径

主要采取以下三项措施：

1.“三管一灭”

管理水源、粪便、饮食和消灭苍蝇是我国多年提倡的消化道传染病预防措施，实践证明是有效的，可大大降低消化道传染病的发病率。

2.个人卫生

主要是饭前便后洗手。

3.改善饮食

主要是提倡喝开水和使用清洁水，提高婴儿母乳喂养率。

（二）对传染源的措施

传染源的早期发现与管理是消化道传染病防治的重点之一，为此要开展以下几项工作：

1.建立防治门诊

各级医院和乡镇卫生院都应在消化道传染病流行季节（或常年）设立肠道门诊。

2.开展疫情监测

疫情监测主要是病原搜索和病人（含感染者）搜索。①人群监测：在常规监测的同时，在流行季节对部分人群抽样检查或普查，开展主动人群监测；②环境监测：在流行季节前或流行时，对有关环境，尤其是水体、水产品等进行病原体监测。

3.建立健全疾病监测系统和报告制度

对传染源采取的具体措施，要求做到“五早一就”，即早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗和就地卫生处理。

（三）保护易感人群

1.疫苗预防

疫苗预防是保护易感人群的有效手段。例如脊髓灰质炎疫苗和甲型肝炎疫苗，都取得了很大的成功。目前WHO已推荐使用的一些腹泻病疫苗为轮状病毒疫苗、新型口服rBS/WC霍乱疫苗、伤寒疫苗等，幽门螺杆菌、痢疾疫苗等正在研制中。国际上正在研制消化道传染病的新一代多价基因工程疫苗，但尚未投入使用。

2.药物预防

原则上不提倡使用药物预防，但在流行特别严重的地区或突发紧急情况下的特殊人群中，为控制流行局势、防止疫情扩散，可考虑对病例密切接触者或某些职业人员等小范围内采用预防服用抗生素的措施。

（四）其他防制措施

开展广泛的卫生宣传教育，普及卫生防病知识，动员全社会参与和提高个体自我保护能力也是消化道传染病防制的重要措施。

第六节　临床治疗原则

消化道传染病根据临床症状可分为腹泻类疾病和非腹泻类疾病，其中感染性腹泻占的比重最大，其治疗的总原则是：预防脱水、纠正脱水、继续进食、合理用药。

（一）提倡口服补液，预防脱水

WHO提倡和推广的口服补液疗法经过30余年的实践，证明是预防腹泻脱水、减少死亡的有效措施，适用于腹泻脱水预防和轻中度脱水的治疗。但重度脱水病人需要与静脉补液相配合。

口服补液疗法应用指征是：①病人因呕吐、腹泻失水量较多，有可能出现脱水时；②腹泻引起的轻度和中度脱水；③腹泻重度脱水，在静脉补液之前、同时或静脉补液后脱水基本纠正，血压恢复正常，为补充继续丢失及生理需要的水分。

（二）及时纠正脱水和酸碱平衡

对于“重度脱水”患者需要给予静脉补液纠正脱水外，同时还要补充必要的电解质和纠正酸碱平衡。

（三）继续进食

在整个腹泻阶段，都鼓励病人继续进食。对于儿童除母乳喂养外，可以添加辅助流质（如米汤等），也可加适量盐和糖（参照ORS）。对于成人要鼓励进食营养丰富、易消化的食物，并加一些蔬菜、水果等。

（四）合理使用抗生素

对感染性腹泻一般不主张使用抗生素，患急性腹泻的儿童有95%可以仅用口服补液疗法和继续进食达到满意疗效。对于下列几种感染性腹泻可考虑使用抗生素和抗寄生虫药物：①痢疾（血性腹泻）：多为侵袭性细菌感染，可给予当地一种对该菌敏感的抗生素口服，2天后病情如无改善，换用另一种敏感抗生素治疗2天，若无效或病情恶化，应住院治疗。除非新鲜大便查出吞噬红细胞阿米巴滋养体或2种抗生素均无效外，一般不考虑阿米巴痢疾的治疗。②霍乱：一般使用口服补液盐和静脉补液纠正脱水，严重者使用抗生素的治疗有助于减少腹泻量，缩短持续期限和排菌期。③阿米巴痢疾及蓝氏贾第鞭毛虫肠炎：采用灭滴灵口服治疗。

一般不使用止泻药和止吐药，尤其是儿童禁用此类药物。当腹泻合并有其他感染（如肺炎等）则需单独治疗。

第七节　主要问题与对策

（一）主要问题

1.发病率高

我国消化道传染病的预防控制虽然取得了巨大成就，但发病率仍然较高，有些已消灭的疾病有再燃的可能。如霍乱疫情时有发生；痢疾发病10年来处于缓慢下降且有反复，年发病仍有数十万例；大肠杆菌等病原体感染造成的腹泻在一些地区呈上升趋势；5岁以下儿童病毒性腹泻流行持续发生。2011年新疆地区出现的输入性脊髓灰质炎等。随着人员流动的增加、交通运输业的发达、饮水饮食卫生状况尚不令人满意，消化道传染病的发病威胁仍然很严峻。

2.诊断困难

由于消化道传染病的病原体种类繁多，发病形式各异，传统的病原检测方法不能对患者作出快速、准确的诊断，难于满足疾病诊断、治疗和预防控制的要求。

3.病原体耐药严重

病原体耐药已成为21世纪医学的重大课题。在消化道传染病的病原体中，尤其是细菌性病原体耐药现象非常普遍，许多细菌耐药率达60%～80%，而且耐多药菌株越来越多。

4.病原体变异与新病原体

进入20世纪后期，人类新的病原体不断被发现，引起人类腹泻的新病原体（包括细菌、病毒、寄生虫等）也是层出不穷，如O157∶H7大肠杆菌、O104∶H4大肠杆菌、O139霍乱弧菌、轮状病毒等。而且受环境的变化、人类活动空间的加大、物质流动的加快、抗生素的大量使用等因素的影响，病原体的变异速率有加快的征象。这些都给消化道传染病的防治带来困难。

5.病原体传播快速

由于国际物流的频繁和交通运输的发展，使病原体远距离传播得以快速实现，因此也促进了消化道传染病的流行或大流行。尤其是食源性传播或水源性传播，如2011年美国李斯特菌污染水果，波及20个州，造成20余人死亡。2011年德国因芽苗菜等污染引起的O104∶H4大肠杆菌肠炎流行，疫情波及欧美十余个国家。

（二）对策与措施

1.加强健康教育，改善环境和饮食卫生状况　健康教育是最经济有效的疾病预防控制手段之一，尤其是对消化道传染病。因此要加强对健康教育对象、内容、方法等的研究和实施效果评价，建立科学、规范、高效、实用的健康教育体系。

2.切实做好环境改造和饮食卫生管理，落实消化道传染病预防控制规划，如霍乱近20年来亚非等发展中国家每年都报告病例数万、数十万，但欧洲、北美等发达国家每年仅有几例、几十例，最多上百例，这就提示：消化道传染病是可以预防控制的，卫生条件改善是基础，增强大众保健意识和能力是关键。

3.研制高效多价疫苗　疫苗是疾病预防控制的重要手段之一。对于消化道传染病来说，研制高效、多价疫苗也成为当务之急。目前虽然几种重要的消化道传染病的疫苗在研制中，但与疾病预防控制的需要还有很大差距，基因工程技术为实现这一理想带来了光明。

4.建立快速诊断方法　应用现代分子生物学技术研制新的实验室诊断方法是解决感染性腹泻快速、准确诊断的关键，尤其是对于新发现的病原体要迅速形成方便、快速的诊断方法予以普及。生物芯片技术、PCR技术等为我们提供了技术支持，多病原体筛查及一次诊断正在成为现实。

5.加强病原体耐药性研究和控制　加强病原体耐药机制研究及其在疾病防治中的应用在今后相当长的时间内将成为我们的重要课题。尤其是应用分子流行病学手段研究耐药基因变异规律、耐药传递规律及耐药防制是非常必要的。

6.建立和完善疾病监测体系　消化道传染病预防控制的一项重要工作是对病人和病原的监测。因此，必须建立和完善全国范围的疾病监测体系，并有效地开展工作。

总之，消化道传染病的预防和控制与公共卫生事业的发展、社会经济发展和环境卫生的改善密切相关，改善卫生条件是基础，提高大众的卫生防病意识和能力是关键，“三管一灭”是重点，按“五早一就”的要求管理传染源，进一步加强计划免疫和完善疾病监测。

（段广才　陈帅印　编　刘殿武　审)

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