第三节 人身保险的基本原则

一、人身保险的最大诚信原则

诚实信用原则是《民法典》的基本原则之一，《民法典》第7条规定：“民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。”《保险法》第5条也明确规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”最大诚信原则是指，保险当事人在订立保险合同时及合同有效期内，应依法向对方提供足以影响对方作出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时信守订立的条件与承诺。否则，受到损害的一方，按照民事法律法规的规定可以此为由宣布合同无效、合同解除或不履行合同约定的义务或赔偿责任，甚至对因此而受到的损害要求对方赔偿。

保险作为一种特殊的民事活动，对诚信的要求比一般的民事活动更为严格，保险合同的当事人在保险合同订立过程和履行的全过程中都要做到最大诚信。

（一）保险活动中要求保险当事人履行最大诚信原则的原因

1.由于投保人与保险公司的信息不对等，所以在投保时投保人面对保险公司的询问应当如实告知，以便保险公司决定是否承保及确定保险费费率、保险金额。投保人是否如实准确地告知保险标的情况直接影响保险人决定，所以投保人应履行最大诚信原则，如实告知保险人保险标的的真实情况。

2.由于保险合同条款一般都是保险公司提前制定好的格式模板，具有一定的专业性，一般人不容易理解保险合同中的专业术语，所以，保险公司应当履行最大诚信原则，将保险合同中限制、免除自身责任的条款向投保人履行提示、说明的义务，发生保险理赔事故时本着最大诚信原则承担赔偿和给付义务。

3.只有双方均遵循最大诚信原则履行各自的义务，保险合同各方当事人的权益才能得到保障。

4.由于保险合同系典型的射幸合同，保险人是否赔偿或者给付保险金的义务是不确定的，保险人赔偿或给付的保险金通常远远大于投保人支付的保险费，非常容易诱发欺诈等非法行为。若投保人不履行最大诚信原则，为获取保险赔付可能铤而走险损害被保险人的合法权益，而这也将导致保险人增加大量保险赔偿款。

（二）保险法中最大诚信原则的主要内容

1.投保人的如实告知义务

《保险法》第16条第1款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”依据上述规定，投保人在订立保险合同时应当如实告知保险人有关保险标的的真实情况，在保险人就保险标的或被保险人情况提出询问时，如实告知或回答。如实告知或回答的方式可以是书面也可以是口头陈述。

在保险事故发生前，保险公司对于被保险人的信息知之甚少，比如，在投保人投保保额超过一定限额的情况下，保险公司才会采取体检和契约访谈等核保风险控制措施。因此基于诚实信用原则，投保人应当如实回答保险公司的询问，只有这样保险公司才能决定是否承保以及确定保险费的多少。但投保人如实告知义务应以保险公司的询问内容为限。对于保险公司未询问的事项，投保人无告知义务。实务中，保险公司会提前印制格式表格供投保人勾选，主要涉及被保险人的年龄、健康状况、既往病史、家庭遗传史等重要事实。需要提醒投保人注意的是，在勾选此类选项时一定要如实填写，否则一旦产生纠纷，保险公司会以此作为投保人未履行如实告知义务的证据而拒绝理赔并解除保险合同。

（1）在投保人与被保险人不一致的情况下，被保险人是否应当履行如实告知义务？

此问题在司法实践中存在争议。

一种观点认为，在投保人与被保险人不一致的情况下，被保险人也应当履行如实告知义务。这主要是考虑到，只有被保险人最了解自身的身体健康状况，如果将如实告知义务的主体局限在投保人，那么很可能会出现被保险人故意隐瞒自己患病事实，通过他人代为投保的方式规避如实告知义务，这样会增加道德风险，所以被保险人也应当履行如实告知义务。

另一种观点认为，《保险法》第16条第1款明确规定了如实告知义务的主体为投保人并不包括被保险人，而且投保人才是保险合同的当事人，被保险人仅能作为保险合同的关系人存在，因此对于如实告知义务的主体不应当扩大解释到被保险人。

例如，山东省高级人民法院于2019年12月31日发布的《山东省高级人民法院民二庭关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》第2条提到，被保险人应否承担如实告知义务？答：根据《保险法》第16条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》[以下简称《保险法司法解释（二）》]第5条规定，投保人为如实告知义务的履行主体。保险人对被保险人的询问不能视为对投保人的询问。但是，如果保险人就相关事项同时向投保人和被保险人进行询问，投保人或者被保险人只要有一人如实告知，则应视为投保人就该事项的告知义务已经履行。

（2）投保人未履行如实告知义务的法律后果

《保险法》第16条规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

《保险法》第32条第1款规定：“投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值……”

依据上述规定可知，如投保人未如实履行告知义务的，保险人除可以拒绝理赔、解除保险合同外，还可以视投保人的主观因素来决定是否退还保险费。如投保人是故意不履行如实告知义务，则保险公司不退还保险费；如果投保人是因重大过失未履行如实告知义务，则保险公司仍应退还保险费。例如，投保人明知被保险人患有某种疾病，且该疾病影响保险公司决定是否承保，而在保险公司询问时故意隐瞒有关事实，保险公司可以不退还保险费；而投保人因重大过失不知道被保险人患病事实的存在，而在保险公司询问时未告知，保险公司仍应退还保险费。

2.保险人的如实告知、提示说明义务

（1）保险人的如实告知、提示说明义务

由于保险合同是保险公司提前印制的格式条款，投保人一般没有修改的权限，对于合同内容只能选择被动接受。对于保险合同的内容的理解不要说普通大众，即使是法律专业人士都未必能全面理解其含义。为了防止保险公司利用格式合同规避自身风险，《保险法》第17条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

如实告知义务是投保人与保险人均应当履行的义务。因此，在保险活动当中，不但投保人应履行如实告知义务，保险人也应当将与投保人有实质性利害关系的重要事实或保险合同条款内容如实告知投保人，使投保人明确知道自己投保的保险产品及履行之后的法律后果等，投保人充分了解保险产品的详细内容后自行决定是否投保签约、是否履行保险合同等，给予投保人充分选择权。

保险合同中，保险人的如实告知义务又称为说明义务，保险人应当如实告知投保人保险合同的内容及相关条款，尤其是免责条款的含义、具体规定及法律后果等，应当以书面或口头形式做出明确、醒目说明，特别提示投保人重点注意，并签字确认。

（2）保险人未履行如实告知、提示说明义务的法律后果

根据《保险法》第17条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人未作提示或者明确说明的，该条款对投保人不产生效力。如保险事故发生后，若投保人根本不知道这一免责条款的存在，主张保险公司在签订保险合同时并未做到说明义务，而保险公司提供的证据又不足以证明其已履行了对免责条款的说明义务，则免责条款不产生效力，不能免除保险公司赔偿或给付保险金的责任。

（三）投保人、被保险人的保证义务

保证义务是指投保人、被保险人就在保险期间内实施某种行为或不实施某种行为、某种情况存在或不存在作出承诺。保险合同属于射幸合同，即保险合同订立后是否发生保险事故处于不确定的状态。所以在投保时，投保人或被保险人需要对保险标的或被保险人是否存在某种情况进行保证、对将来的某一特定事项为或者不为进行保证。因此，投保人或被保险人的保证是影响保险人是否承保，是否签发保险单的先决条件之一。保证也是保险合同内容之一，影响保险合同的效力。如投保人或被保险人就保险人提出的问题“过去五年内是否因×××疾病就诊或住院”进行确认保证；投保人不得为获取保险金“故意伤害或杀害被保险人”做出保证；投保人或被保险人不得人为地制造、谎报保险事故的发生，即使保险事故发生，投保人、被保险人或者受益人也不得夸大损失程度。

1.投保人、被保险人不履行保证义务的后果

根据《保险法》第27条规定，未发生保险事故，但被保险人或受益人谎称发生保险事故或投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司有权解除保险合同。对于保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。第43条规定，投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。第44条第1款规定，以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。第45条规定，因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。

根据上述法律规定可知，如投保人或被保险人或受益人故意不履行保证内容，不仅损害被保险人的利益，还可能导致保险公司不予给付保险金或不退还保险费，情节严重的，还可能涉嫌保险诈骗承担刑事责任。

2.投保人、被保险人履行保证义务的形式

保证分为明示保证与默示保证。明示保证通常是以文字或书面形式将对一些涉及保险合同事项的确认或对履行保险合同行为的确认等写入保险合同或作为保险合同的一部分，如保险批单；默示保证是指虽然在保险单中无书面或文字保证，但在习惯上投保人或被保险人对某事项为或者不为作出的保证。

（四）保险公司的弃权与禁反言

1.弃权与禁反言概念

保险公司的弃权是指，在保险合同中，当投保人未履行相应的义务时，法律赋予了保险公司解除合同、终止合同的权利，若保险公司在合理权限内未行使权利，则视为保险公司对合同解除权、终止权的放弃。禁反言是指，在保险公司已弃权的情况下，将来不得再向对方主张这种权利。

2.保险公司行使弃权与禁反言的时效与法律后果

《保险法》第16条第3款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。”即保险人只能在合同订立起的2年内行使解除权，如超出期限未行使，则视为保险人放弃合同解除权，即弃权。这里的2年期限，我们通常称之为“不可抗辩期间”。很多人认为只要熬过了2年，即使投保人未履行如实告知义务保险公司也不能解除保险合同。投保超过2年，保险公司是否能解除保险合同的内容，可参见本书第四章第五节。

《保险法》第16条第6款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”即保险人在订立合同时就明知具有不符合保险合同条件、无效或其他解除情形，仍然签发保险单、收取保险费的，保险事故发生后，不允许保险人以投保人不符合保险合同条件、无效或其他解除情形拒绝赔偿或给付保险金，即保险人禁反言。

二、人身保险的保险利益原则

（一）保险利益（insurable interest）的内涵

保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。

确立保险利益原则主要有以下几点考虑：

1.就人身保险而言主要是为了防止赌博，防范道德风险。由于保险事故是否发生具有不确定性，如果允许投保人为没有利害关系的人投保，那么在利益的驱使下，投保人很可能为了获得高额的保险金而故意伤害被保险人，从而诱发道德风险，此时保险成为诱发刑事犯罪的工具，并不符合保险设立的初衷。因此，《保险法》第12条第1款规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”

2.保险合同系典型的射幸合同，是基于偶然事件发生而获益或受损。保险合同的目的是使受损害方获得利益补偿，而不是通过保险获益，否则，保险就成了与赌博一样的投机行为。而保险利益原则要求投保人对保险标的必须具有保险利益，且只有在保险标的经济利益受损害的情况下，才能够得到保险公司赔偿或者给付的保险金。此时，保险与赌博从根本上区别开来，能够有效维护社会公共利益及保险行业的正常经营。

3.确定赔付被保险人因保险事故发生所遭受的经济损失，不允许投保人或被保险人通过保险获得额外的利益。所以投保人或被保险人对保险标的所具有的经济利益即保险的最高限额，若超出此限额，容易诱发道德风险和赌博行为，危害被保险人和保险人的利益。故保险利益原则能够确定保险公司赔偿或者给付的最高保险金额，既能保证被保险人的经济损失得到补偿，又能保证被保险人不因保险而获利，更能够确定保险人赔付的保险金额，进而避免纷争。

（二）保险利益的确定

保险利益体现投保人或被保险人与保险标的之间的经济上的利害关系。

1.如何衡量是否具有保险利益？

投保人或被保险人是否因保险标的的受损或丧失而遭受经济上的损失？保险利益是保险合同关系成立的前提，也是保险合同生效的依据。《保险法》第12条第1款规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”第31条第3款规定：“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”

如何确定是否具有保险利益？首先，保险利益必须是合法的利益，即保险利益是受法律保护的正当利益，违反法律法规规定或通过不正当手段获得的利益，不能成为保险利益。其次，保险利益是已经确定的利益。确定的保险利益指订立保险合同时，保险合同约定的投保人可期待利益、合同利益以及可以实现的保险公司应赔付给投保人或被保险人的保险利益。最后，保险利益应是可衡量的经济利益，即投保人或被保险人对保险标的享有可用货币衡量的经济利益。投保人或被保险人投保的目的系对保险标的发生保险事故所遭受的经济损失进行弥补，这种经济损失的弥补是可用货币衡量或计算的。若无法用货币衡量或计算，则无法成为保险利益。人身保险合同中，人的生命或身体是无价的，但是投保人或被保险人可以根据自身经济情况确定自己能够支付的保险费，进而确定保险保额，即确定保险利益的保险金额。

2.人身保险利益的类型

人身保险利益分为法定保险利益和约定保险利益。

（1）法定保险利益，是指投保人与被保险人之间必须存在血缘或者利益关系，如近亲属、有抚养或者雇佣关系的人等。

《保险法》第31条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”

①投保人对自己具有保险利益。在这种模式下，投保人以自己的身体和生命作为保险标的进行投保，保险单的投保人、被保险人都是投保人自己。

②投保人对其配偶、子女、父母具有保险利益。由于夫妻之间、父母与子女之间存在法定扶养、赡养或抚养关系，同时具有较近血脉亲情关系，因此，配偶、子女、父母之间具有保险利益。

③投保人对与其具有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属具有保险利益。

④投保人对与其存在劳动关系的劳动者具有保险利益。劳动者与用人单位、雇主与雇员之间存在劳动关系，一旦劳动者的身体健康发生损害，用人单位很可能会承担一部分费用，这种因劳动关系产生的经济上的利害关系，使得用人单位与雇主对员工或雇员的生命或身体具有保险利益，因此我国法律允许用人单位或雇主为其劳动者进行投保。

（2）约定保险利益，是指订立保险合同，无论投保人与被保险人有无法定利害关系，只需要被保险人同意为其订立保险合同，就视为投保人对被保险人具有保险利益。

①在实践中，保险公司为了防范道德风险，都会严格限定投保人与被保险人具有特定亲属关系，在投保时可能会要求投保人出示与被保险人存在亲属关系的材料，例如结婚证、户口簿、出生证明、亲子鉴定报告等，对于同居关系、朋友关系，保险公司一般不会承保。

②在履约保证保险中，债权人对债务人或者合伙人之间具有保险利益。在债权债务关系中，债务人的生死对债权人的债权实现有重要影响。合伙经营中，合作伙伴的突然死亡导致合作事业难以成功，甚至还会造成巨大经济损失，因此，债权人对债务人、合作伙伴之间具有保险利益。

（三）人身保险利益的时效

《保险法》第12条第1款规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”第31条第3款规定：“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”从上述内容可知，我国保险法仅要求人身保险投保人在订立保险合同时对被保险人具有保险利益。

投保人在保险合同订立后丧失对被保险人的保险利益的，是否影响保险合同的效力？人身保险合同一般是长期合同，主体较多，在履行保险合同过程中，保险合同的当事人与关系人可能发生身份关系上的变化，如果投保人不愿意交纳保险费，此时被保险人或受益人可以代为补交保险费，保险合同的效力不受影响。因此，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》[以下简称《保险法司法解释（三）》]第4条规定：“保险合同订立后，因投保人丧失对被保险人的保险利益，当事人主张保险合同无效的，人民法院不予支持。”即我国保险法并不要求投保人在整个保险合同的履行过程中均对被保险人具有保险利益。即使在保险事故发生时投保人对被保险人失去保险利益，也不影响保险合同效力。所以，在人身保险合同中，投保人在保险合同订立后丧失对被保险人的保险利益的，不影响保险合同的效力。

三、损失补偿原则是否适用于人身保险合同？

（一）损失补偿原则的内涵

1.损失补偿原则的概念

损失补偿原则是指保险合同成立并生效后，保险标的发生保险合同约定的责任范围内的损失，被保险人有权向保险公司申请理赔，保险公司按照约定赔偿或给付保险金，使保险标的恢复至保险事故发生前的状态，即被保险人不能因保险事故的发生获得额外的利益。

损失补偿原则的具体含义：一是被保险人发生保险合同中约定的保险事故并遭受经济损失，若被保险人并未因保险事故遭受经济损失，则被保险人无权向保险公司要求赔付；二是损失赔偿以保险事故导致被保险人的实际损失为依据，以实际经济损失和保险合同中约定的保险金额为限，被保险人不得因为保险赔偿而额外获利。

2.保险公司进行保险赔付的上限

为了确保被保险人不能因保险事故的发生获得额外利益，被保险人申请理赔获得的保险金数额，保险人在坚持损失补偿原则的同时，还会受到实际损失、保险金额、被保险人对保险标的的保险利益三个方面的限制。

（1）以实际损失为限

在保险合同有效期内，保险标的发生保险责任范围内的保险事故，保险人根据保险合同的约定，承担赔偿责任，赔偿金额以保险标的的实际损失为限。以实际损失为限进行保险补偿是指不论保险标的在投保时价值多少，保险公司在理赔时以保险标的的实际价值或市场价值为限进行理赔。例如，投保人为自己新买的汽车投保20万元保险金额的车辆损失险，发生保险事故时该车辆实际价值为9万元，那么保险公司只赔偿9万元。

（2）以保险金额为限

保险金额是指保险合同中约定了保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，无论何种情况，保险人的赔偿金额都不得超过保险金额。保险金额是保险公司收取保险费的基础和依据。以保险金额为限进行保险补偿是指保险事故发生时，保险公司在理赔时给付的保险金不能高于保险金额。例如，投保人为自有房屋投保50万元保险金额的全损财产损失险，之后房屋因爆炸而导致全损，但是此时房价已经上涨到120万元，虽然被保险人的实际损失为120万元，但是保险公司仅以50万元的保险金额为限承担给付保险金的责任。

（3）以保险利益为限

保险利益是订立履约保证保险的依据，也是被保险人索赔的依据，保险人对被保险人的赔偿以被保险人对保险标的的保险利益为最高限额。

以保险利益为限进行赔偿是指保险公司以“保险事故发生时”被保险人对保险标的具有的保险利益为限进行理赔。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。这也就是说，如果被保险人在投保时对保险标的具有保险利益，而在保险事故发生时丧失了保险利益，那么保险公司是无须进行保险理赔的。例如，投保人为自己的两个房屋（A房屋及B房屋）投保400万元保险金额的全损财产损失险，之后投保人将A房屋卖给了隔壁老王，随后发生火灾导致两个房屋全损，由于此时被保险人仅对B房屋享有保险利益，所以保险公司仅对B房屋进行保险理赔，对A房屋是不进行保险理赔的。

3.损失补偿原则的派生原则

损失补偿原则主要派生两个原则：代位求偿原则及重复保险分摊原则。

（1）代位求偿原则是指如果被保险人的损失是由第三人造成的，那么被保险人从保险公司获得保险赔偿后，在赔偿额范围内保险公司就享有向第三者追偿的权利，被保险人就该部分不能再向第三者追偿。代位求偿原则主要体现在《保险法》第60条第1款：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”

代位求偿原则可以避免被保险人因保险事故的发生从第三人及保险公司处同时获利。这也就意味着，如果保险事故发生后，被保险人已经从第三人处获得了赔偿，那么保险公司在支付保险金时，可以相应扣减被保险人从第三人处已取得的赔偿金额。在保险公司支付保险金前，如果被保险人放弃对第三人请求赔偿的权利，则保险公司不再赔偿保险金；在保险公司支付保险金后，如果被保险人擅自放弃对第三人请求赔偿权利，则放弃行为无效。如果被保险人故意或者因重大过失致使保险公司不能行使代位请求赔偿的权利的，保险公司可以扣减或者要求被保险人返还相应的保险金。

（2）重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险公司订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。重复保险分摊原则是指在投保人就某一保险标的重复投保的情况下，发生保险事故时由各保险公司分摊保险金。分摊的方式主要有比例责任分摊、限额责任分摊、顺序责任分摊等几类。《保险法》第56条第2款规定：“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。”因此，对重复保险我国采取的是比例责任分摊方式。

（二）损失补偿原则是否适用于人身保险？

损失补偿原则是财产保险的一项重要原则，人身保险原则上并不适用损失补偿原则。这主要是考虑到，财产的价值可以进行衡量，保险事故发生后保险公司支付保险金可以弥补被保险人所失去的利益，但是人身保险以人的生命和身体作为保险标的，人的生命和身体是无价的，一旦被保险人发生保险事故，被保险人及受益人的经济损失、精神损害是无法用金钱衡量的，所以人身保险合同原则上并不适用损失补偿原则。同时，《保险法》第46条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条规定明确限制了保险公司向第三人追偿的权利，赋予了被保险人或受益人向第三人请求赔偿的权利。

人身保险适用的是定额给付原则，即保险公司根据保险合同约定的死亡或伤残程度来给付保险金。但是《保险法司法解释（三）》第18条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”因此，费用补偿型的医疗保险可以在保险金中扣减公费医疗或社会医疗保险的费用。

四、人身保险的近因原则

典型案例：被保险人死亡有多重原因，是否属于保险责任承担的范畴？

2014年6月29日，李某洁在保险公司投保驾乘意外伤害保险，投保人、受益人为李某洁，被保险人为其配偶王某成，保险年限为30年，交费年限为10年，基本保额为10万元，年保险费为1270元。保险条款约定：如果被保险人在中国境内驾驶或乘坐私家车期间发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故（指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件），且自事故发生之日起180日，被保险人因该事故导致身故的，按照基本保额10倍进行赔付。

2019年12月29日下午，李某洁驾驶小型客车由南向北行驶至机场高速时，与出口警示护墩相撞，致王某成受伤。事故发生后，王某成被120救护车送往大庆市中医院抢救，并于当日去世。李某洁于2020年1月3日去世。

2020年2月5日，医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明中记载：（1）根据尸体检验、病理学检验，结合案情，王某成的冠状动脉粥样硬化伴狭窄IV度（管腔狭窄达80%），肺化脓性炎症，肺水肿，肺瘀血，脑水肿，多脏器瘀血、水肿，并于交通事故发生时死亡的事实可以确认。（2）根据病理学检验特点及死亡经过，符合在冠心病病变基础上，突发事件引起冠状动脉痉挛，诱发冠状动脉严重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。鉴定意见为王某成因急性冠状动脉痉挛，造成冠状动脉严重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。

2020年4月16日，保险公司出具理赔结果通知书，同意赔付满期金8382元，对于王某丽（李某洁与王某成之女）申请的100万元驾乘意外身故保险金拒绝赔付。王某丽遂将保险公司起诉至法院，请求判决保险公司支付100万元保险金。

一审法院认为，交通事故与被保险人王某成的自身疾病对于其死亡的结果均有关联性，因此，被保险人王某成的死亡是否属于保险责任承担的范畴，须根据保险法中的近因原则进行判断。近因原则的核心在于对近因的界定，即在诸多可能导致保险事故发生的原因中，只有对最后损失的发生起决定性作用的原因才是近因。近因不是指时间上的接近，而是指效果上的接近。司法鉴定意见为王某成因急性冠状动脉痉挛，造成冠状动脉严重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。从该鉴定意见可知，被保险人王某成自身患有严重疾病，本次交通事故只是其发病死亡的诱因，因此，导致被保险人王某成死亡的近因为其自身疾病，而非保险合同中约定的驾乘意外，所以判决驳回原告诉讼请求。

二审法院认为，王某成系因突发事件即本案的交通事故引起冠状动脉痉挛，诱发冠状动脉严重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。由此可以认定王某成的死亡存在两个原因：一是自身存在冠状动脉狭窄；二是交通事故。交通事故属于被保险人理赔的责任范畴，运用近因原则确定本案危险与损害之间的关系是解决争议焦点的关键。王某成在没有交通事故的情况下不会引发冠状动脉痉挛，而冠状动脉狭窄仅仅是加重了交通事故所造成的伤害，但并非决定因素。故导致被保险人王某成死亡的近因为其自身疾病所致还是交通事故所致均无法确定。按照承保风险所占事故原因的比例或者程度，酌定判决由保险公司承担50%的保险赔偿责任，即保险公司给付王某丽驾乘意外身故保险金50万元。

裁判要点

王某成的死亡原因有两个，即自身存在的疾病与交通事故。被保险人王某成的死亡是否属于保险责任承担的范畴，需用保险法中的近因原则进行判断。

律师分析

（一）近因原则的内涵

人身保险中的近因是指，造成保险事故最直接、最有效、起主导作用的原因，而不是指时间或空间上最接近的原因。保险事故的发生，原因可能只有一个，也有可能有多个。近因原则是指保险法上，只有当一个原因对损害结果的发生有决定性意义，而且这个原因是保险合同承保的风险时，保险人才承担保险责任。近因不属于保险责任的，保险人不承担赔偿或给付保险金责任。近因原则，是确定保险责任的重要原则。

（二）多个原因存在时，如何应用近因原则确定根本原因？

1.多个原因连续发生、前后衔接

两个以上原因连续发生造成损害，若后因是前因直接、必然的发展结果或合理的延续时，前因为近因。如果前因是承保危险，而后因不论其是不是承保危险，保险人均要承担责任；如果前因不是承保危险，保险人不承担责任。

2.多个原因同时发生、相互并存

对于同时发生且相互独立的多种原因致损的情况，任何一个原因都可以导致损失发生，故均被认定为近因。如果这些致损原因都属于承保责任范围，则保险人应该赔偿；如果这些致损原因都属于免责范围，则保险人不予赔偿。如果数个原因中既有承保风险，又有除外风险，且除外风险是损失发生的近因，则保险人不予赔偿；如果数个原因中既有承保风险，又有除外风险，且承保风险是损失发生的近因，则保险人应当赔偿。

3.多个原因同时发生、相互独立

数个原因同时发生并相互独立是指每个原因都可以独立造成损失，无须依赖于其他原因的情况。如果同时发生的多种原因均属于承保风险，则保险人应负全部赔偿责任，多种原因均属近因；如果同时发生的多种原因均属除外风险，则保险人不负赔付责任。如果多个原因中既有承保风险，又有未承保风险或除外风险，由于每个风险都可以单独造成损失，因此，承保风险就成为保险法上承担法律责任的近因，保险人应当赔付。

4.损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，如何处理？

《保险法司法解释（三）》第25条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”依据上述规定，人民法院可以行使自由裁量权，按照承保风险所占事故原因的比例或程度，判决保险人承担相应比例的保险责任。

本案中，一审法院认为，导致被保险人王某成死亡的近因为其自身疾病，而非保险合同中约定的驾乘意外，因王某成自身疾病并非保险人承保危险，故保险人免责。而二审法院认为，导致被保险人王某成死亡的近因为其自身疾病还是交通事故无法确定。故二审法院依据《保险法司法解释（三）》第25条的规定，按照承保风险所占事故原因的比例或者程度，酌定判决由保险公司承担50%的保险赔偿责任。

由于近因的定义，与人们的认知有一定差异，而且对于近因的判断，也会存在分歧，所以在实践中，对于近因原则的适用问题，会产生大量争议。山东省高级人民法院在2011年发布的《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第14条规定：“如事故是由多种原因造成，保险人以不属保险责任范围为由拒赔的，应以其中持续性地起决定或主导作用的原因是否属于保险责任范围为标准判断保险人是否应承担保险责任。”