第四节 乳腺的血供、微循环与影像学

一、乳腺的动脉血供

乳腺主要由胸廓内动脉、胸外侧动脉及肋间穿支动脉供血（图1-4-1A～图1-4-1C）。胸廓内动脉发自锁骨下动脉，在相应肋间胸骨旁发出分支穿过胸大肌，主要供应乳房的内侧部分血供；胸外侧动脉发自腋动脉第2段，穿过腋静脉深面，经腋窝沿胸小肌下缘走行，负责胸大肌、胸小肌、前锯肌及乳房外侧部分血供；另外，第3～5肋间动脉从各相应的肋间穿出，与胸外侧动脉及胸廓内动脉分支吻合，供应乳房下部分血供。上述三组主要动脉在乳房内又不断分支并相互吻合形成血管网，且走行自然连续，但缺乏类似于肝脏及肾脏有规律的血管分支树结构，同一女性双侧乳房或不同女性间都不相同，无固定分支规律可循（图1-4-1D）。

二、乳腺的静脉回流

乳房的静脉可分为深、浅两组。其浅层静脉位于浅筋膜浅层的深面，横向的静脉汇集到胸骨边缘，穿过胸肌注入内乳静脉，纵向的静脉向锁骨上窝走行注入颈根部的浅静脉。乳房的深静脉回流主要有3条途径：

1.胸廓内静脉穿支（即乳内静脉穿支），汇入同侧无名静脉，是乳腺癌转移至肺的主要途径。

2.腋静脉属支主要引流乳房深部组织、胸肌和胸壁血液，汇入锁骨下静脉和无名静脉，是乳腺癌转移至肺的重要途径之一。

3.肋间静脉是乳房最重要的引流静脉，汇入奇静脉，经上腔静脉入肺，是乳腺癌肺转移的另一途径。

三、乳腺的微血管与演进及增强乳腺影像学背景强化

增强乳腺影像学，包括增强磁共振、超声造影、增强乳腺X线都是基于肿瘤血管生成或新生血管的观念。肿瘤相关血管数量与通透性增加，血流动力学改变，能够快速摄入和释放造影剂，可帮助鉴别乳腺癌与乳腺良性病变。研究显示，从正常乳腺腺体逐渐发展为乳腺普通型导管上皮增生症（usual ductal hyperplasia，UDH）、导管上皮非典型增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）、导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的过程中，刺激新生血管生成的血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表达水平及组织病灶的微血管密度不断增加（图 1-4-2）。

另外，对于不同女性或同一女性不同乳腺、不同生理状态下，其乳腺的微血管及微灌注也不尽相同。故背景实质强化是所有增强乳腺影像学都必须关注的问题（表1-4-1）。背景强化指注射造影剂后正常纤维腺体组织的强化程度，而乳腺密度与造影剂无关。背景实质强化可能与将来发生浸润性乳腺癌的风险有关。一项多中心研究纳入了4 247例女性，中位随访时间2.8年，其中176例出现了乳腺原位癌或浸润性乳腺癌，轻度、中度和显著背景实质强化均与乳腺癌风险增加有关，风险比（hazard ratio，HR）分别为1.8（95%CI=1.1～2.90）、2.4（95%CI=1.5～3.9）和 3.4（95%CI=2.1～5.7）。在浸润性乳腺癌亚组中，合并轻度、中度和显著背景实质强化也与乳腺癌风险增加有关（HR 2.7，95%CI=1.7～4.5）。与背景实质强化程度增加有关的未来发生浸润性乳腺癌的风险和乳腺密度无关。

对于背景强化非常明显或受抑制的患者，可能会导致增强影像判读的困难，导致假阳性或假阴性的结果。故以下一些可能影响乳腺增强的因素要予以注意：

1.月经周期

为了尽量减少月经周期中生理性腺体强化的影响，未绝经患者或者接受周期性激素替代治疗的患者应该在月经周期的第5～15天进行增强影像检查。

2.哺乳

哺乳期的正常激素改变会引起乳腺密度增加和快速弥漫性强化，干扰对结果的正确解读，因此哺乳期乳腺超声造影的价值有限。

3.癌症治疗

乳腺超声造影受癌症治疗的影响目前尚不太清楚，但参考乳腺MRI的既往研究，检查前12～18个月内进行过手术和/或放疗可导致假阳性结果。另一项纳入40例女性的前瞻性研究显示，他莫昔芬明显抑制了背景强化，使得乳腺MRI甚至难以检测到乳腺良性病变，芳香酶抑制剂在较小程度上也有此影响。故对有以上情况的患者行乳腺超声造影检查及结果判读时要考虑到其受影响的可能。

4.绝经状态

对于绝经后对乳腺超声造影的影响程度目前尚不清楚。但有乳腺MRI研究报道，绝经后乳腺癌患者更常表现为初期缓慢造影剂摄取和延迟扫描持续强化，而不是典型的早期快速造影剂摄取和延迟MR序列上的廓清。依笔者经验认为，乳腺超声造影更多地关注早期动脉相表现来进行判读和诊断，对延迟相关注不多，其诊断价值有限，且超声造影剂在乳腺内的存留时间明显短于乳腺MRI上钆造影剂的存留时间。就目前绝经后患者乳腺超声造影研究和笔者自身经验来看，绝经状态对超声造影动脉相表现没有明显影响，对于乳腺癌大多表现为早期快进高增强，与MRI所反映的初期缓慢造影剂摄取并不一致。