第一章 呼吸系统常见疾病
第一节 慢性阻塞性肺疾病
一、慢性阻塞性肺疾病概述
（一）定义
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，简称“慢阻肺”）是一种常见的、可以预防和治疗的肺部疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常由明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。肺功能检查对确定气流受限有重要意义，在吸入支气管扩张药后，第1秒用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）之比值（FEV1/FVC）＜ 70%，表明存在持续气流受限。
（二）临床表现
1.症状
COPD一般起病缓慢，病程较长，早期可无自觉症状。慢性咳嗽常为首发症状，随病程发展可终身存在，往往晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰。咳痰一般为白色黏液或浆液泡沫性痰，合并感染时痰量增多，并可呈脓性痰。气短或呼吸困难，是慢性阻塞性肺疾病标志性症状，早期在较剧烈活动时出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感到气短。部分患者特别是重症患者或急性加重时，可出现喘息和胸闷的症状。其他全身症状包括体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩、抑郁、焦虑等。
2.体征
早期体征不明显，随着疾病进展可出现胸廓前后径增加，肋间隙增宽的“桶状胸”；触诊双侧语音震颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肺下界和肝浊音界下降；听诊呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻及湿啰音和/或干啰音。
（三）分期
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）指患者的呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案。在患病过程中，患者常表现为短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现，具体分级见表1-1。
表1-1 AECOPD的临床分级及患者表现
2.慢性阻塞性肺疾病稳定期
患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。
为确定慢性阻塞性肺疾病患者疾病的严重程度，根据肺功能分级情况、临床症状、急性加重风险等情况进行综合评估，以指导治疗。
（1）肺功能评估：
采用慢性阻塞性肺疾病全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）分级，患者吸入支气管扩张药后FEV1/FVC ＜ 70%，再以FEV1占预计值的百分比为分级标准，将慢性阻塞性肺疾病患者的气流受限程度分为4级，详见表1-2。
表1-2 气流受限程度的肺功能分级
（2）慢性阻塞性肺疾病症状评估：
评估症状可采用改良英国医学研究会呼吸困难指数（mMRC量表）（表1-3）对呼吸困难的严重程度进行评估。慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试问卷（CAT评分）（表1-4）评估慢性阻塞性肺疾病患者的健康损害程度，可较好地预测患者疾病恶化的风险。
（3）慢性阻塞性肺疾病急性加重风险评估：
过去1年发生2次及2次以上急性加重史者，或过去1年因急性加重住院1次及1次以上，预示再次发生急性加重的风险高。
（4）慢性阻塞性肺疾病综合评估：
GOLD2021根据患者肺功能情况、症状评估、急性加重风险评估，对患者的整体病情做出综合评估并分组（图1-1）。其中，A组：低风险，症状少；B组：低风险，症状多；C组：高风险，症状少；D组：高风险，症状多。
表1-3 改良英国医学研究会呼吸困难指数（mMRC量表）
表1-4 慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试问卷（CAT评分）
图1-1 COPD病情评价工具
（四）治疗原则
首先，应教育与督促患者戒烟，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。接下来，根据疾病的严重程度，给予相应治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。
1.稳定期药物治疗
稳定期药物治疗的目标是减轻症状，减少急性发作，缓解或阻止肺功能进行性下降，延长生存时间。GOLD2021对不同分组的患者具体建议如下。
（1）初始治疗方案，详见图1-2。
图1-2 稳定期初始治疗方案
注：*症状严重时考虑（如CAT评分 ＞ 20）；**嗜酸性粒细胞计数 ≥ 0.3×109/L时考虑。
1）A组患者：应根据其呼吸困难的程度给予支气管扩张药治疗，可选用短效或长效支气管扩张药。
2）B组患者：推荐选用长效支气管扩张药，其效果优于短效制剂。严重呼吸困难的患者，初始治疗可以考虑联用两种支气管扩张药。
3）C组患者：初始治疗应包括单用长效支气管扩张药，在预防病情恶化方面，长效抗胆碱药（LAMA）的效果优于长效β受体激动药（LABA）。因此，建议C组患者初始选择LAMA。
4）D组患者：一般初始治疗可从LAMA开始，因为其对缓解呼吸困难和降低急性加重均有改善作用。对于有更严重呼吸困难症状的患者（CAT评分 ＞ 20），特别是表现呼吸困难和/或运动受限者，可选用LAMA+LABA联合治疗。对于某些患者（嗜酸性粒细胞计数 ≥ 0.3×109/L），LABA+吸入性糖皮质激素（ICS）是初始治疗的第一选择，该方案可最大程度地减少急性加重的发生。此外，LABA+ICS也可作为有哮喘病史的COPD患者的首选。
（2）后续治疗方案：建议基于药物治疗的效果和安全性选择升（降）级策略（图1-3），应及时评估患者对升（降）级治疗方案的反应效果。
2.急性加重期治疗
急性加重期的治疗目标为控制症状，防治并发症，缩短住院时间和降低病死率。主要治疗药物包括：支气管扩张药、糖皮质激素和抗菌药物。急性加重期优先选择吸入短效β2受体激动药（SABA）联用或不联用短效抗胆碱药（SAMA）。茶碱可适用于短效支气管扩张药治疗效果不好的患者，但副作用较常见。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（如FEV1）和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当，亦可单独雾化吸入激素代替口服用药。有感染指征的情况下应用抗菌药物。
图1-3 后续治疗方案
二、支气管扩张药的特点及审方要点
支气管扩张药主要包括β2受体激动药、抗胆碱药（常用M胆碱受体拮抗剂）及茶碱类药物。
（一）β2受体激动药特点及审方要点
β2受体激动药审方要点见图1-4。
1.作用机制
通过激动呼吸道β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，抑制炎症细胞释放过敏反应介质，增强纤毛运动与黏液清除，降低血管通透性，减轻呼吸道水肿，从而发挥平喘作用。
2.适应证
该类药物主要用于支气管哮喘、喘息性支气管炎及伴有支气管痉挛的呼吸道疾病。
3.常用药物
短效包括沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗、非诺特罗；长效包括福莫特罗、沙美特罗、班布特罗、茚达特罗。
4.禁用与慎用
对β2受体激动药及制剂中任何成分过敏者禁用。甲状腺功能亢进、原发性高血压、心脏病、糖尿病患者，孕妇及运动员慎用。
5.不良反应
常见肌肉震颤，多见于面部与四肢；心脏反应，表现为窦性心动过速、心悸、心律失常等；代谢紊乱，可出现低血钾、血糖升高、血乳酸升高、丙酮酸升高，并产生酮体；头痛、恶心、呕吐等反应。
6.特殊人群
详见表1-5。
表1-5 β2受体激动药审方要点列表
续表
续表
续表
续表
图1-4 β2受体激动药审方要点
审方实操案例
审方实操案例使用步骤：
1.阅读门诊处方或者医嘱。
2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。
3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。
β2受体激动药审方实操案例
审方思维训练卡
门诊处方
一、规范性审核（在相应的方框内打钩）
□处方内容缺项。
□医师签名、签章不规范。
□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。
□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。
□未使用药品规范名称开具处方的。
□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。
□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。
□单张处方超过5种药品。
□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。
二、适宜性审核（在表格内填写存在的问题）
参考答案：
该处方为用药不适宜处方。
√ 适应证不适宜：COPD急性发作期应选择短效SABA/SAMA吸入控制症状，而非长效β受体激动药沙美特罗。
√ 用法、用量不适宜：沙美特罗替卡松吸入粉雾剂给药频次应为一天两次。
√ 联合用药不适宜：美托洛尔为选择性β受体拮抗剂，沙美特罗为β2受体激动药，联用时存在拮抗作用，两者作用都降低，建议改用其他抗高血压药。
审方依据：
1.沙美特罗替卡松吸入粉雾剂药品说明书。
2.酒石酸美托洛尔片药品说明书。
3.多索茶碱片药品说明书。
【参考文献】
［1］陈亚红. 2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读 [J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2019, 11 (12): 32-50.
［2］慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017年更新版).[J] 国际呼吸杂志, 2017, 37 (14): 1041-1057.
（二）M胆碱受体拮抗剂的特点及审方要点
M胆碱受体拮抗剂审方要点见图1-5。
1.作用机制
抑制气道平滑肌M胆碱受体，阻止胆碱能神经兴奋导致的气道平滑肌收缩，抑制节后胆碱能神经兴奋引起的黏液过量分泌。与其他支气管扩张药一起使用，可改善症状及生活质量。
2.常用药物
短效抗胆碱药异丙托溴铵；长效抗胆碱药噻托溴铵、格隆溴铵、阿地溴铵等。
3.适应证
参见表1-6。
4.不良反应
主要表现为口干、头痛、鼻黏膜干燥、咳嗽，还可引起支气管痉挛、便秘、心率增快、眼干、视物模糊和尿潴留等。
5.禁用与慎用
阿托品及其衍生物过敏者禁用。闭角型青光眼、前列腺增生、膀胱颈梗阻慎用。
6.特殊人群
妊娠早期妇女慎用（可引起子宫收缩）。
图1-5 M胆碱受体拮抗剂审方要点
表1-6 M胆碱受体拮抗剂审方要点列表
审方实操案例
审方实操案例使用步骤：
1.阅读门诊处方或者医嘱。
2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。
3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。
抗胆碱药审方实操案例
门诊处方
审方思维训练卡
一、规范性审核（在相应的方框内打钩）
□处方内容缺项。
□医师签名、签章不规范。
□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。
□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。
□未使用药品规范名称开具处方的。
□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。
□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。
□单张处方超过5种药品。
□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。
二、适宜性审核（在表格内填写存在的问题）
参考答案：
该处方为不规范、用药不适宜处方。
√ 未使用药品规范名称开具处方：0.9%氯化钠应写明0.9%氯化钠注射液，可必特为药物商品名称，应写为吸入用复方异丙托溴铵溶液。
√ 给药途径不适宜：特布他林注射液为静脉制剂，药物含量相对低，无法达到雾化吸入所需剂量，吸入静脉制剂中所含辅料可能诱发支气管痉挛，因此不适宜作为雾化剂使用。
√ 联合用药不适宜：吸入用复方异丙托溴铵溶液中含沙丁胺醇，与特布他林同属β2受体激动药，属于重复用药，归类为联合用药不适宜。
√ 遴选药品不适宜：异丙托溴铵为抗胆碱药，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使瞳孔扩大，阻碍房水回流，造成眼压升高，雾化吸入仅小部分吸入肺部，大部分被吞咽进入消化道吸收起全身作用，患者有青光眼基础病，应避免使用异丙托溴铵。
审方依据：
1.吸入用复方异丙托溴铵溶液药品说明书。
2.特布他林注射液药品说明书。
3.国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：2015年版.化学药和生物制品卷［M］.北京：中国医药科技出版社，2017.
4.杨宝峰，陈建国.药理学［M］.9版.北京：人民卫生出版社，2018.
（三）茶碱类药物的特点及审方要点
茶碱类药物作为支气管扩张药应用于呼吸道疾病已有多年，由于其治疗剂量与中毒剂量较为接近、不良反应较多、支气管扩张作用相对较弱，在临床上的应用受到了一定限制。目前，在哮喘与COPD的防治中，该类药物都不作为一线方案。茶碱类药物审方要点见图1-6。
1.作用机制
抑制磷酸二酯酶活性，减少cAMP水解，支气管平滑肌cAMP水平上升，支气管舒张；阻断腺苷受体，减轻内源性腺苷受体所致的气道收缩作用；可使肾上腺髓质释放儿茶酚胺，间接舒张支气管；在低浓度时可抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞等的功能，减少炎症介质释放，降低血管通透性，减轻气道炎症；还可以增加膈肌收缩力并促进支气管纤毛运动。
图1-6 茶碱类药物审方要点
2.适应证
支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其他支气管痉挛引起的呼吸困难，心功能不全引起的喘息症状等。
3.常用药物
茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱。
4.禁用与慎用
对黄嘌呤衍生物类药物过敏者禁用。新生儿、老年人、孕妇及哺乳期妇女，严重的心、肺、肝、肾功能异常者，甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）患者，心律失常患者，以及心肌供血不足者慎用。
5.不良反应
茶碱类药物治疗窗较窄，不良反应的发生率与其血药浓度密切相关，血药浓度高于20mg/L，容易发生不良反应。主要包括：胃肠道不良反应，上腹部疼痛、恶心、呕吐、胃食管反流、食欲减退等；中枢兴奋导致失眠、震颤、激动等；急性中毒时可出现心动过速、心律失常、血压骤降、谵妄、惊厥和昏迷等，严重可导致呼吸、心脏停搏。
6.特殊人群
详见表1-7。
表1-7 茶碱类药物审方要点列表
续表
续表
审方实操案例
审方实操案例使用步骤：
1.阅读门诊处方或者医嘱。
2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。
3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。
茶碱类药物审方实操案例
门诊处方
续表
审方思维训练卡
一、规范性审核（在相应的方框内打钩）
□处方内容缺项。
□医师签名、签章不规范。
□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。
□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。
□未使用药品规范名称开具处方的。
□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。
□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。
□单张处方超过5种药品。
□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。
二、适宜性审核（在表格内填写存在的问题）
参考答案：
该处方为用药不适宜处方。
√ 联合用药不适宜及用法、用量不适宜：患者静脉滴注氨茶碱1g/d；口服茶碱缓释片0.2g/d；口服复方甲氧那明胶囊（复方成分，每粒内含氨茶碱25mg，甲氧那明12.5mg，氯苯那敏2mg，那可丁7mg），每日共计氨茶碱150mg/d。相当于此人一天重复摄入氨茶碱共计1.35g，超过一日极量。此外，左氧氟沙星和茶碱之间存在不良相互作用：左氧氟沙星可导致茶碱清除速度下降，尤其是老年患者，茶碱浓度过高可产生中毒症状。所以这二者联用也属于联合用药不适宜。
审方依据：
1.氨茶碱注射液药品说明书。
2.茶碱缓释片药品说明书。
3.复方甲氧那明胶囊药品说明书。
4.左氧氟沙星注射液药品说明书。
5.杨宝峰，陈建国.药理学［M］.9版.北京：人民卫生出版社，2018.
三、糖皮质激素类药物的特点及审方要点
糖皮质激素在呼吸系统治疗药物中占有重要地位，给药方式包括吸入用药和全身用药（口服或静脉给药）。糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中的地位得到了肯定，但对COPD稳定期的效果目前尚不明确，使用激素治疗时应权衡其利与弊。糖皮质激素类药物审方要点见图1-7。
1.作用机制
抑制参与炎症反应的免疫细胞如T或B淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞的活性和数量；干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制炎症因子如白细胞介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF-α）及干扰素（IFN-α）等的生成；稳定肥大细胞溶酶体膜；增强机体对儿茶酚胺的反应性，减少血管渗出及通透性。
2.适应证
吸入性糖皮质激素（ICS）联合LABA或ICS+两种长效支气管扩张药的三联吸入疗法治疗稳定期伴有急性加重或中度至极重度的COPD患者，能改善其肺功能和健康状况，减少急性加重，比单一组分更有效。全身使用糖皮质激素对急性加重期患者可缩短康复时间，改善肺功能，降低早期反复和治疗失败的风险。详见表1-8、表1-9。
3.常用药物
吸入性糖皮质激素包括布地奈德、倍氯米松和氟替卡松等，临床常用吸入药物配伍见表1-10；全身性糖皮质激素包括甲泼尼龙、泼尼松、泼尼松龙等。
4.禁用与慎用
对此类药物、辅料过敏者，或有肾上腺皮质激素药物过敏史者禁用。皮质醇增多症、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良、急性心力衰竭、糖尿病、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病的患者，有精神病史者、近期手术后的患者、孕妇及哺乳期妇女、儿童、运动员应慎用。治疗感染性疾病必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用。
5.不良反应
糖皮质激素类药物吸入用药不良反应较少，主要导致声音嘶哑、咽部不适、声带萎缩变形、诱发口咽部念珠菌感染等局部不良反应，因此要求吸入后立即漱口。研究显示，糖皮质激素类药物还可增加肺炎的患病率。全身用药相较于吸入不良反应明显增多，主要为抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能、机体代谢紊乱、抵抗力下降、减缓伤口愈合等。
6.特殊人群
详见表1-8、表1-9。
图1-7 糖皮质激素类药物审方要点
表1-8 吸入性糖皮质激素（ICS）及其复方制剂审方要点列表
续表
续表
表1-9 全身性糖皮质激素审方要点列表
续表
表1-10 常用雾化吸入药物配伍
注：有字母C的部分表示临床研究中有证据证实这种配伍的稳定性和相容性；有字母R的部分表示没有足够的证据评价相容性，但在我国有广泛的临床报道；有字母X的部分表示有证据证实或提示这种配伍是不相容或不合适的；有字母NI的部分表示没有足够的证据评价相容性，因此，除非将来获得进一步的证据，否则应避免使用这种配伍。
审方实操案例
审方实操案例使用步骤：
1.阅读门诊处方或者医嘱。
2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。
3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。
糖皮质激素类药物审方实操案例
门诊处方
审方思维训练卡
一、规范性审核（在相应的方框内打钩）
□处方内容缺项。
□医师签名、签章不规范。
□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。
□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。
□未使用药品规范名称开具处方的。
□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。
□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。
□单张处方超过5种药品。
□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。
二、适宜性审核（在表格内填写存在的问题）
参考答案：
该处方为用药不适宜处方。
√ 适应证不适宜：慢性阻塞性肺疾病急性加重期应考虑在吸入短效支气管扩张药的基础上加用糖皮质激素，而不是单用糖皮质激素，因此应添加短效β2受体激动药和/或抗胆碱药。
√ 剂型与给药途径不适宜：COPD急性加重期应考虑短期全身应用糖皮质激素，可促进病情缓解和改善肺功能，此处选择布地奈德粉吸入剂属于剂型与给药途径不适宜。
√ 用法、用量不适宜：布地奈德粉吸入剂规律用于COPD患者，需要一次吸入400μg，2次/d。
审方依据：
1.布地奈德粉吸入剂药品说明书。
2.注射用头孢呋辛药品说明书。
【参考文献】
［1］陈亚红. 2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读 [J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2019, 11 (12): 32-50.
［2］慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017年更新版)[J]. 国际呼吸杂志, 2017, 37 (14): 1041-1057.
四、镇咳药的特点及审方要点
咳嗽是呼吸道受到刺激时产生的一种保护性反射活动，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。咳嗽通常按病程分为3类：急性咳嗽 ＜ 3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽 ＞ 8周。按性质又可分为干咳与湿咳，建议将每天痰量 ＞ 10ml作为湿咳的标准。非剧烈和频繁的咳嗽，一般不应轻易使用镇咳药，对持续、剧烈的干咳，可使用镇咳药以缓解症状。对于伴有痰的剧烈咳嗽，应同时用祛痰药，不宜单独使用强力镇咳药。镇咳药审方要点见图1-8。
1.作用机制
目前常用的镇咳药主要根据药理作用机制，可分为中枢性镇咳药、外周性镇咳药及兼具中枢与外周作用镇咳药。中枢性镇咳药直接抑制延髓咳嗽中枢发挥镇咳作用。外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经或效应器中任何环节发挥作用。
2.适应证
用于各种原因所致的干咳。
3.常用药物
中枢性成瘾性镇咳药：可待因、福尔可定，中枢性非成瘾性镇咳药：右美沙芬、二氧丙嗪；外周性镇咳药：那可丁；兼具中枢与外周镇咳作用药物：喷托维林、苯丙哌林。
4.禁用与慎用
详见表1-11。
图1-8 镇咳药审方要点
表1-11 镇咳药审方要点列表
续表
5.不良反应
中枢性成瘾性镇咳药长期应用可产生耐受性、成瘾性；可抑制呼吸系统，出现呼吸微弱、缓慢、不规则；产生心理变态或幻想；使心率增快；还可出现恶心、呕吐、便秘及眩晕等不良反应。中枢性非成瘾性镇咳药可出现头痛、头晕、嗜睡、口干、便秘、恶心、食欲减退、乏力等。外周性镇咳药可出现头痛、轻度嗜睡、恶心等不良反应。
6.特殊人群
详见表1-11。
审方实操案例
审方实操案例使用步骤：
1.阅读门诊处方或者医嘱。
2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。
3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。
镇咳药审方实操案例
门诊处方
审方思维训练卡
一、规范性审核（在相应的方框内打钩）
□处方内容缺项。
□医师签名、签章不规范。
□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。
□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。
□未使用药品规范名称开具处方的。
□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。
□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。
□单张处方超过5种药品。
□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。
二、适宜性审核（在表格内填写存在的问题）
参考答案：
该处方为不规范处方、用药不适宜处方。
√ 未使用药品规范名称开具处方：舒弗美应写为茶碱缓释片。
√ 慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。该茶碱缓释片按照医生处方剂量每天2片可使用18天，超门诊7天用量。
√ 遴选药品不适宜：复方磷酸可待因口服溶液1ml中含磷酸可待因1mg、盐酸麻黄碱0.8mg、马来酸氯苯那敏0.2mg、氯化铵22mg，可待因能直接抑制延髓咳嗽中枢，且能抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动，氯苯那敏有中枢抑制和抗胆碱作用，可导致嗜睡、疲劳、乏力、口干、痰黏稠等不良反应。患者慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染，气道分泌物增多，黏稠不易咳出，使用处方药物后，患者咳喘症状有所改善，但痰黏稠更加无法咳出，这类患者应选用祛痰药，慎用镇咳药。同时患者为驾驶员，应避免服用抗组胺药物，以免工作时发生意外。
审方依据：
1.复方磷酸可待因口服溶液药品说明书。
2.注射用哌拉西林/他唑巴坦钠（8：1）药品说明书。
3.茶碱缓释片药品说明书。
【参考文献】
［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2016, 39 (5): 323-354.
［2］蔡映云, 吕迁洲. 呼吸科常见病用药处方分析 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009.
［3］葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学 [M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
［4］杨宝峰, 陈建国. 药理学 [M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
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