绪论

急诊超声的历史、现状与进展

一、概述

近年来，超声检查技术极大地影响了急诊医学的实践与发展，被誉为急诊医生的“可视化听诊器”。床旁超声，也称为即时超声（POCUS），可以帮助临床医生轻松地进行即时成像，迅速评估几乎所有的急危重症，监测患者病理生理状况，指导临床穿刺操作，评估治疗效果。目前，床旁超声已经得到广泛应用，从院内病房到院前急救，从城市到偏远地区，从灾难现场到战场，床旁超声的应用大大提高了诊断的准确性，缩短了救治时间，提高了医疗的安全性。目前，床旁超声已经融入急诊医学，成为急诊医学先进的诊治手段。

二、急诊床旁超声的特点

急诊床旁超声检查具有一组共同的特点，这些特点反映了在急诊紧急情况下床旁超声的临床高效性和实用性。

1.特定的场合与情形

急诊床旁超声检查是在明确定义的紧急情况下在患者床旁进行的。探查内容包括需要快速明确危及生命的疾病，如胸腹部创伤出血或主动脉瘤；可以减少有创操作并发症的情况，如引导胸腔积液穿刺术、心包积液穿刺术或深静脉穿刺术；可以改变治疗策略的情况，如休克类型、呼吸困难病因评估等。

2.适应证简单、重点突出

急诊床旁超声以1～2个容易识别的超声特征为基础，旨在回答并指导临床中的特定问题，例如：对于钝性创伤患者是否存在心包积血、是否存在胸腹腔出血。急诊床旁超声易于识别这些情况具有明确的即时临床价值，能直接影响临床决策，为后续诊治提供宝贵的信息。急诊科内，尤其在创伤复苏区域，应放置专用超声设备。

3.易于学习

急诊床旁超声需要学习掌握一些相对容易的超声表现，如心包、胸腹腔内积血（液）的表现，气胸中肺滑动消失，肺栓塞中左心“D”字征等。

4.时效性明确

急诊床旁超声检查需要迅速完成。急诊医生需要在任何给定的时间内对众多的患者负责，且危重患者的疾病往往存在时限性，因此，急诊的特殊工作环境要求超声检查应在合理的时间内完成。选择速度更快的重点检查不仅不会降低获得疾病信息的价值，反而可能会为患者诊治带来积极的影响。例如：在穿透性心脏损伤、心包积血的情况下，即使进行最全面的身体检查也可能无法获得明确的诊断，快速进行急诊床旁超声检查则可能提供挽救生命的重要信息。

三、急诊床旁超声与普通超声的区别

临床医生在床旁进行超声检查的方法与放射科医生所采用的方法明显不同。标准的会诊超声检查要求急诊医生开具检查单，并通过超声科医生或心脏病科医生及时进行相关检查。急诊医生在使用急诊床旁超声时，对所有的图像进行采集、解释，并立即使用这些信息来验证特定的假设，并指导正在进行的治疗。这就要求急诊医生具备采集图像、解释图像和立即应用检查结果进行临床诊治的技能。在繁忙的急诊科，急诊床旁超声的使用可能受到人员和时间的限制。床旁超声有侧重点的检查可以满足患者的医疗需求，而不需要提供不必要的检查项目。研究表明，与专科超声医生比较，急诊医生进行的床旁超声评估能节省约22分钟，特别是在每天早晚时间段，能节省约55分钟。

应该强调的是，急诊床旁超声与专科超声检查并不冲突，两者相辅相成。急诊床旁超声不是传统的超声检查的劣等模仿，而是一种应用适当的技术、聚焦于临床特殊问题，以此提供必要的诊断信息并指导患者治疗方案的制定。

四、急诊床旁超声的历史

19世纪50年代初，第一台超声机问世，其后超声检查主要应用于实验研究。19世纪70年代，超声检查开始逐步应用于临床医学的各种场合。到19世纪80年代初，超声技术得到了快速发展。实时超声的出现，使得使用者不但可以查看声像图、生成足够多的图像，还能实现检查过程的可视化。经过不断改进，超声机变得更小、更快、更便携。经阴道换能器、多频探头和彩色多普勒等技术的进步也加速了超声技术从特定的专业领域向床旁检查的转移。从此，临床医生可以将超声用于患者的床旁快速评估。

急诊床旁超声的起始阶段是以创伤为主的急诊检查，主要应用于创伤、急腹症和妇科急症等。1970年，美国放射科医生对尸体腹膜腔内灌注盐水后进行超声评估。1年后，Kristensen等发表了第1例描述腹部钝性创伤患者的腹膜腔超声检查阳性的病例报道，此后超声被广泛用于腹部的创伤评估。1976年，美国外科医生开始用超声来描述脾脏损伤并进行分级。1988年，美国急诊医生首次发表了有关急诊床旁超声使用的文章，并且在全球多个中心开始了在创伤评估中的研究。1995年，Rozycki等提出创伤超声重点评估（FAST）的概念，此后逐步建立起FAST的诊治规范。FAST是对创伤患者胸腹部4个重点部位（心包、肝周、脾周、盆腔周围）进行快速排查是否存在游离液体（通常是积血）。在创伤救治时，FAST能快速回答3个主要问题，包括有无心包积血（液）、有无腹腔积血（液）、有无胸腔积血（液）。研究表明，FAST具有很高的敏感性和特异性（分别为69%～90%和95%～100%），完成整个检查用时一般不到2分钟。FAST用于钝器伤患者检查时，能使患者入手术室时间缩短，CT检查的比例降低，住院时间缩短且并发症减少。2004年，Kirkpatrick等首次提出了扩展的FAST（E-FAST）概念，是在原有的4个检查部位基础上增加了对双肺（有无气胸）的检查。Brook等研究显示虽然E-FAST检测气胸的整体敏感性仅为47%，但特异性可高达99%。E-FAST对于中等量气胸诊断敏感性为100%，对少量气胸的诊断敏感性为32%，均显著高于仰卧位胸片（敏感性分别为56%和6%）。在创伤中救治中急诊床旁超声显示了其快速、廉价、可动态评估、无辐射等独特优势，逐渐成为创伤救治流程中的重要组成部分。

自超声医学发展以来，肺一直被认为是超声检查的禁区。肺脏超声起源于法国，1992年Daniel A.Lichtenstein教授出版了第一部关于重症肺脏超声的专著，将该技术应用于危重症患者的诊疗救治，并开展了肺脏超声的系列研究，肺脏超声技术得以快速发展。BLUE方案是一种针对急性呼吸衰竭患者的超声快速诊断流程。在BLUE流程中，应用肺脏超声的10个基础超声征象，定义了数种主要肺部疾病（肺炎、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺栓塞、气胸等）的超声特异表现形式，根据这些肺脏超声表现进行疾病诊断，其准确率可达90%以上。

近年来，休克逐步成为超声关注的重点，急诊床旁超声成为休克诊治流程中不可缺少的组成部分。2010年第一版RUSH方案发表，这种建立在休克的病理生理学基础上的评估流程，经过不断改进，融合E-FAST、肺脏超声和心脏超声等检查特征，提出针对“泵”“池”“管”进行全身超声检查，简明易学且操作快速，受到临床医生的广泛关注。2015年以BLUE流程为基础的FALLS方案也为临床休克患者提供了快捷高效的诊治手段。在FALLS流程中，根据肺动脉楔压达到18mmHg时，肺脏超声征象可由A线转变为肺“火箭征”，将这种肺脏超声征象的转变作为临床判断容量状态的直接证据，为限制性液体管理提供了的依据。2017年由北京协和医院急诊科主导起草的不明原因休克急诊床旁超声诊断的THIRD流程，提出smart原则和3p原则，为我国急诊超声诊治休克提供了新的思路。

五、急诊床旁超声的发展

目前，急诊床旁超声逐步得到人们的认可，其专科化、诊治体系及流程更加明确。急诊床旁超声的应用范围逐步扩展，如在院前急救、自然灾害等急救领域显示了一定的优势，在心搏骤停患者的管理、早期识别脏器功能损害、血流动力学评估、超声造影等方面也展示了良好的发展前景。

在国外，急诊超声已经逐步纳入临床医学教育体系。1990年，美国急诊医师学院开设了第一门专门针对急诊超声应用的课程。1991年，美国急诊医师学院和急诊医师学会均发表了立场文件，承认床旁超声对于急诊患者的实用性。1994年，急诊医师学会发表了《急诊超声检查医生培训课程表》，概述了急诊床旁超声检查的内容和组成部分，成为急诊医学培训计划的指南。其后不久，第一本专门针对急诊超声检查的教科书于1995年出版。2001年，美国急诊医师学院出版了《急诊超声指南》，并在2008年和2016年进行修订，该指南涉及急诊超声的实践和临床指征，提出了有关证书、质量保证和床旁超声报告格式等高级建议，成为床旁超声最佳实践标准之一。

我国急诊专业自20世纪90年代末开始应用床旁超声，经过多年的发展，已经取得了长足的进步。部分医院急诊科已开展急诊床旁超声多年，取得了较好的成绩，并发表了相关急诊超声指南和专家共识。2013年中国医师协会急诊医师分会《急诊超声标准操作规范》发布，成为当时国内急诊超声技术方面最新的、专用的综合性指导。该规范中列出了适合急诊医生学习使用的超声技术，为急诊医生提供了灵活、系统的培训方案，以及证书授予方案、继续教育方式。2016年床旁超声在急危重症临床应用专家共识组发布《床旁超声在急危重症临床应用的专家共识》，进一步促进了国内急诊床旁超声的发展。

目前，国内急诊床旁超声教学还处于起步阶段，虽然各种形式的学习班、会议、教学研究等取得了一些成就，例如：已有研究开始探索床旁超声可视化教学在急诊住院医师培训基本操作教学中的应用，但总体来讲，急诊超声教学尚存在不足，如对超声应用的认识不足、缺乏基础教育、缺乏超声仪器等。2018年对国内300家三级医院急诊科的调查发现，有42.2%的医院未配备床旁超声仪器。国内急诊床旁超声的发展存在地域差异，研究表明，急诊科掌握超声检查技术的医生和拥有设备的医院主要集中在华东地区，且明显优于西北和东北地区。

我国急诊超声的发展尚处在起步阶段，存在巨大的潜力，国外急诊超声的发展模式为我们提供了借鉴思路。随着我国经济的发展，超声仪器也会越来越多地进入医院急诊科。急诊床旁超声将作为一项必备技能纳入急诊医生未来的考核范围。通过改进学习模式、资源共享、增加超声仪器拥有率、建立培训和考核机制等方法有助于促进急诊床旁超声的发展。此外，我国不少医院急诊科兼顾院前救治，急诊医生也常充当院前急救医生的角色，院前急诊超声技能的培训同样具有更高的可行性和发展潜力。

六、总结

未来急诊床旁超声逐步向着简约化、职业化、程序化、规范化、可视化、信息化方向发展。相信在不久的将来，会有更多的经过专业训练的急诊医生可以熟练运用急诊床旁超声。急诊床旁超声技术将成为我国急诊医学教育的重要组成部分，发挥在急危重症患者诊治中的重要作用。