第二章 静脉治疗相关的基础理论知识
第一节 血管解剖与基础知识
血管（blood vessel）是循环系统的重要组成部分，遍布全身（彩图2-1）。血管包括动脉（artery）、静脉（vein）和毛细血管（blood capillary）。
彩图2-1 血管分布模式图
一、血管的一般结构
动脉（包括大动脉、中动脉、小动脉和微动脉）和静脉（包括大静脉、中静脉、小静脉和微静脉）具有类似的组织学结构，其管壁从内到外依次为内膜、中膜和外膜，而毛细血管仅由一层内皮细胞及其基膜组成。动脉管壁比静脉管壁厚，静脉内有静脉瓣，可防止血液回流（彩图2-2）。
彩图2-2 血管壁结构
1.内膜
为血管壁最内层，由内皮、内皮下层及内弹性膜组成，内皮游离面光滑，可减少血液流动的阻力，保证血液正常流动。内膜受损易导致静脉炎或静脉血栓形成。在静脉治疗中，血管内膜内皮细胞的损伤与机械刺激、微生物及药物因素等有关。
（1）机械刺激因素：
在同一静脉上反复穿刺；迅速插入导管或粗暴送管；留置导管型号大于静脉内腔的1/2；留置导管邻近关节屈曲区域；导管尖端对内膜的损伤；快速输液引起静脉内膜压力骤增。
（2）微生物因素：
静脉穿刺或导管维护时，微生物侵入引起静脉内膜的炎性反应。
（3）药物因素：
静脉输入特殊的药物（如强刺激性的抗肿瘤药物）、pH＜5.0或pH＞9.0的溶液、渗透浓度＞900mmol/L药物均可引起静脉内膜损伤。
2.中膜
位于内膜和外膜之间，是血管壁主要的组成部分，由弹性纤维、胶原纤维、平滑肌细胞组成，中膜含有平滑肌细胞及结缔组织网，与静脉壁的弹性及收缩功能相关。中膜可随血压变化而扩张或塌陷，以维持管壁张力。
3.外膜
为血管壁最外层，由疏松结缔组织组成，对血管起支持和保护作用，可提供血管自身营养，保持血管舒缩的紧张性。静脉的外膜和中膜硬化，可导致血管弹性下降、脆性增大、易滑动，造成静脉穿刺困难。
二、血管的功能特点
血管是血液流动的管道，不论是在体循环还是肺循环，血液在心脏射血动力的推动下，周而复始地从心室通过动脉、毛细血管和静脉相串联构成血管系统返回心房。从生理功能上可将血管大致分为以下几类：
1.弹性贮器血管
指主动脉、肺动脉主干及其发出的最大分支。这些血管的管壁坚厚，含弹性纤维较多，可扩张性和弹性较大，称为弹性贮器血管（windkessel vessel）。在心室收缩时，血液射入主动脉并使之扩张，贮血量增多而容积增大。在心室舒张时，管壁因弹性回缩，容积减小，将在射血期多容纳的那部分血液推向外周动脉，使血液在舒张期仍能连续不断地流向外周血管。
2.分配血管
是从弹性贮器血管以后到分支为小动脉前的动脉，即中动脉。其功能是将血液输送至各器官组织，故称为分配血管。
3.阻力血管
包括毛细血管前阻力血管（precapillary resistance vessel）和毛细血管后阻力血管（postcapillary resistance vessel）。毛细血管前阻力血管指小动脉及微动脉。小动脉和微动脉的管径小，对血流的阻力大，在总外周阻力中，小动脉和微动脉阻力占47%。并且小动脉和微动脉管壁含平滑肌，通过平滑肌的舒缩活动可改变血管的口径，从而改变对血流的阻力，调节器官、组织的血流量。微静脉因管径小，对血流也产生一定的阻力，称为毛细血管后阻力血管。
4.交换血管
指真毛细血管。其管壁仅由一层内皮细胞和基膜构成，极薄且通透性很高，加之其口径最细，血液在其中流速极慢，故成为血管内血液和血管外组织液进行物质交换的场所。
5.容量血管
即静脉系统。静脉和动脉比较，其数量较多，口径较大，管壁较薄，因而容量较大且易扩张，静脉内较小的压力变化就可导致较大的容积变化。在安静状态下，循环血量的54%以上容纳在静脉内，故在生理学中将静脉称为容量血管（capacitance vessel）。
6.短路血管
短路血管（shunt vessel）是指血管床中小动脉和小静脉之间的吻合支。它们主要分布在手指、足趾、耳郭等处的皮肤中，当短路血管开放时，小动脉内的血液可不经毛细血管直接进入小静脉，在功能上与体温调节有关。
三、主要静脉的解剖结构与特点
1.头颈部静脉
（彩图2-3）
彩图2-3 头颈部静脉
（1）颈外静脉（external jugular vein）：
是颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支与耳后静脉、枕静脉在下颌角处汇合而成，沿胸锁乳突肌浅面斜行向下，于锁骨中点上方2.5cm处穿颈部深筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。颈外静脉主要收集头皮和面部的静脉血液，体表投影在下颌角至锁骨中点的连线，是小儿静脉穿刺的常用部位之一。
（2）颈内静脉（internal jugular vein）：
是最粗大的静脉干，于颈静脉孔处续于乙状窦，在颈动脉鞘内沿颈内动脉和颈总动脉外侧下行，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。当颈内静脉损伤时，由于管腔不能闭锁，加之胸腔负压对静脉血的吸引，有导致空气栓塞的可能。进行颈内静脉置管输液、更换输液通道时，要注意防止空气进入血管内形成空气栓塞；拔出颈内静脉导管时要及时按压、封闭局部伤口，避免空气进入血管内形成空气栓塞。颈内静脉体表投影在乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节的连线。临床上把颈内静脉分为上、中、下三段，常选择右侧颈内静脉中段为穿刺点置入中心静脉导管，建立血管通路。
（3）锁骨下静脉（subclavian vein）：
是腋静脉的延续，自第1肋外缘续于腋静脉，呈轻度向上的弓形，在胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉位置固定、管腔较大、血流速度快，临床上常用于锁骨下静脉置管。左头臂静脉行径较右头臂静脉长且位置较水平，置入中心静脉导管或PICC时易发生送管困难、导管异位、穿破血管等问题，因此，中心静脉置管一般选择右侧。
2.上肢静脉
与中心静脉置管相关的上肢浅静脉主要是贵要静脉、肘正中静脉、头静脉（彩图2-4），上肢深静脉主要是肱静脉。
彩图2-4 上肢浅静脉
（1）贵要静脉（basilic vein）：
起始于手背静脉网的尺侧，沿前臂后外面的尺侧上行，绕前臂尺侧缘至前臂前面内侧皮下上行，至肘窝处接受肘正中静脉，向上经肱二头肌内侧缘上行，至臂中点的稍下方穿深筋膜汇入肱静脉。由于该静脉较粗，位置表浅恒定，其注入处与肱静脉方向一致，临床常作为PICC置管的首选静脉。
（2）肘正中静脉（median cubital vein）：
位于肘窝处连于头静脉和贵要静脉之间，有时也接受前臂正中静脉，从外下斜向内上，粗而短，变异多，是临床静脉抽血、输液常用的血管，但PICC置管送管困难的发生率高于贵要静脉。
（3）头静脉（cephalic vein）：
起于手背静脉网的桡侧，绕前臂桡侧上行至肘窝，在肘窝位于肘正中静脉桡侧，再沿肱二头肌外侧上行经三角胸大肌沟，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。头静脉收集手、前臂桡侧掌面和背面的浅静脉。头静脉先粗后细，且扭曲，汇入腋静脉处与腋静脉几乎成90°，位置表浅、固定，临床常用于前臂浅静脉置管。经头静脉置入PICC时易造成送管困难或导管异位，一般不作为PICC置管的最佳血管。
（4）肱静脉（brachial vein）：
有两条，分为内侧支和外侧支，沿肱动脉的内、外侧上行，在肩胛下肌下缘与外侧支汇合并移行为腋静脉。在肱二头肌内侧缘中点，贵要静脉汇入到内侧支。该静脉位置较深，固定，粗、直，肉眼看不见，在血管彩超引导下可见，为血管彩超引导下穿刺置管的备用血管。
（5）前臂正中静脉（median vein of forearm）：
起自手掌静脉丛，沿前臂前面上行，注入肘正中静脉。偶有分叉，可注入头静脉及贵要静脉。由于前臂神经末梢分布丰富，穿刺时较为疼痛，临床上一般不作为首选静脉。
（6）手背静脉网（dorsal venous rete of hand）：
是由浅筋膜内丰富的浅静脉网状交织而成。手背静脉网的桡侧与拇指静脉汇合形成头静脉，尺侧与小指静脉交汇形成贵要静脉。临床上广泛应用于外周静脉输液、采血等，注意尽量避开腕关节。
3.胸部静脉
胸部常见静脉主要有腋静脉、头臂静脉、上腔静脉（彩图2-5）、下腔静脉（彩图2-6）等。
彩图2-5 上腔静脉及其属支
彩图2-6 下腔静脉及其属支
（1）腋静脉（axillary vein）：
由肱静脉在大圆肌下缘处汇合而成，与腋动脉伴行，位于其内侧，并在第1肋外侧缘下方延续为锁骨下静脉，全程均经过锁骨下方，主要收集上肢浅、深静脉的全部血液。PICC置管后上肢深静脉血栓多局限于腋静脉，主要临床表现为前臂和手部肿胀、疼痛。腋-锁骨下静脉发生血栓时则出现上肢肿胀，患侧肩部、锁骨上和前胸壁浅静脉怒张。
（2）头臂静脉（brachiocephalic veins）：
也称无名静脉，由同侧颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合而成，汇合处的夹角称静脉角，是淋巴导管的注入部位。头臂静脉左、右各一，左头臂静脉较长，横过主动脉弓上缘斜向右下，右头臂静脉较短，几乎垂直下降，两侧头臂静脉汇合而成上腔静脉。头臂静脉除收集颈内静脉和锁骨下静脉的血液外，还收集甲状腺下静脉、椎静脉、胸廓内静脉的血液。
（3）上腔静脉（superior vena cava）：
是一条粗短的静脉干，由左、右头臂静脉在右侧第1肋软骨与胸骨结合处的后方汇合而成，在升主动脉右侧下行，至右侧第2胸肋关节后方穿纤维心包，至右侧第3胸肋关节的下缘处注入右心房，入心前尚有奇静脉注入。上腔静脉主要收集头颈部、上肢、胸壁和部分胸部脏器的静脉血。长约7cm，管径约20～30mm，血流量为2 000～2 500ml/min，经此血管进行药物输注可迅速发挥治疗效果。因此，置入PICC、CVC和PORT时导管尖端应达到上腔静脉的中、下1/3，距离右心房入口2～3cm处。
（4）下腔静脉（inferior vena cave）：
是人体最大的静脉，位于腹膜后，由左、右髂总静脉在第4或第5腰椎椎体前方汇合而成，沿腹主动脉的右侧上行，先后经肝脏的腔静脉沟和膈的腔静脉孔，进入胸腔后穿纤维心包进入右心房。下腔静脉主要收集下肢、盆腔和腹部的静脉血，其属支可分为壁支和脏支两种，多数与同名动脉伴行。
4.下肢静脉
由浅静脉、深静脉、交通静脉组成，主要分为浅、深静脉两部分，两者之间交通丰富。浅静脉主要包括小隐静脉、大隐静脉（彩图2-7）；深静脉主要包括腘静脉、股静脉。
彩图2-7 下肢静脉
（1）大隐静脉（great saphenous vein）：
是全身最长的浅静脉，在足的内侧缘起于足背静脉弓，经内踝前面沿小腿内侧伴随隐神经上行，过膝关节内侧，沿大腿内侧上行，并逐渐转至前面，于耻骨结节下外方3～4cm处，注入股静脉。大隐静脉经内踝前上方处，位置表浅，临床常在此做静脉穿刺或切开。大隐静脉的管腔内有9～10对静脉瓣，通常两瓣相对，呈袋状，可保证血液向心回流。也由于大隐静脉静脉瓣多的特点，静脉输注刺激性药物时因药物在静脉局部停留时间较长易引起静脉炎和静脉血栓形成，因此，成年患者应避免在下肢开放静脉通路。
（2）小隐静脉（small saphenous vein）：
在足的外侧缘起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，过腓肠肌两头之间至腘窝，穿深筋膜注入腘静脉。沿途收集小腿的浅静脉。学龄前肥胖婴幼儿，在外周静脉穿刺困难时，小隐静脉起源处足背静脉弓的外侧端静脉充盈且固定，较易穿刺成功。
（3）股静脉（femoral vein）：
股静脉是下肢的深静脉之一，伴随股动脉上行，达腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。股静脉接受股动脉分支的伴行静脉和大隐静脉，借此收集下肢所有浅、深部的静脉血。临床上广泛应用股静脉插管技术，进行长期输液、心导管插管、血管介入检查治疗及中心静脉压（central venous pressure，CVP）测定等。应用股静脉插管技术进行长期输液，因邻近会阴部及局部温湿度适宜细菌生长，易发生静脉导管相关感染。
（4）足背静脉：
足背皮肤较薄，浅筋膜疏松，缺少脂肪，故浅静脉清晰可见。足背静脉内、外侧端逐渐分别合成大隐静脉和小隐静脉。足背静脉也常用于外周静脉穿刺。
四、不同静脉周径与血流量
不同部位静脉周径，具体见表2-1；不同部位静脉血流量，具体见表2-2。输注刺激性强的药物时，应选择管径粗的血管，较大的血流量可使药物得到迅速稀释，减轻药物对血管壁的刺激，降低化学性静脉炎的发生。进行静脉置管时，在尽可能大的静脉内置入能满足治疗需要的最小管道，使置管静脉内部有足够的空间让血液通过，保证一定的血流速度和血流量，避免在管腔较小的静脉置入导管，防止静脉炎、血栓等并发症发生。
表2-1 不同部位静脉周径
表2-2 不同部位静脉血流量
五、静脉治疗中血管与神经系统
神经在走行中伴随着血管，因此静脉治疗护士要熟悉神经的位置、走向，在进行静脉穿刺时避免损伤神经。
1.与静脉治疗相关的神经
包括迷走神经、臂丛神经、正中神经、尺神经、桡神经和腓总神经。
（1）迷走神经：
可因为疼痛、恐惧、精神紧张等因素诱发兴奋，引起出汗、脉搏细速、血压下降、面色苍白等。
（2）臂丛神经：
位于锁骨中点后方，位置表浅（彩图2-8），在行锁骨下静脉穿刺时容易受损伤。
彩图2-8 臂丛神经
（3）正中神经：
穿行在肘窝上部（彩图2-9），进行贵要静脉穿刺时易损伤该神经，在前臂下段因神经分布密集，穿刺痛感明显。
彩图2-9 上肢神经
（4）桡神经和尺神经：
在手背上形成了一个没有神经分布的三角区，即尺骨茎突、桡骨茎突和第三掌骨头形成的区域（彩图2-9），此三角区内静脉穿刺时疼痛感较轻。
（5）腓总神经：
绕腓骨颈处位置表浅，下肢静脉输液的小儿夹板固定时易压迫局部造成腓总神经损伤。
2.神经损伤的预防与处理
（1）熟悉上肢静脉穿刺常用静脉与其毗邻神经的解剖关系。
（2）合理选择穿刺部位，运用静脉穿刺技巧，进针时应采用直刺法，直接从血管上方进针，减少对皮下组织的切割，避免刺伤神经浅支。
（3）穿刺过程中注意观察和询问患者有无不适，一旦诉说剧痛、麻木应立即拔针，并给予及时处理。
（4）神经损伤早期给予处理，如针灸、理疗、营养神经等干预，促使血管扩张，血流加速，改善局部血液循环，促进水肿消退，炎性产物吸收和改善局部营养状况，有利于神经再生，避免损伤症状进一步加重。
（5）如保守治疗效果不佳，可考虑手术。手术不仅可以帮助诊断，而且可以达到治疗的目的，如神经减压。