第二章　心力衰竭

第一节　心肌病的护理

一、概述

心肌病根据病因不同可分为原发性和继发性两类：

1.原发性心肌病指原因不明的心肌疾病。可分为：

（1）扩张型心肌病：亦称充血性心肌病，是心肌病中常见的临床类型，以心肌广泛纤维化、心肌收缩力减弱、心脏扩大、双侧心室扩张为基本病变的心肌病。

（2）肥厚型心肌病：以心肌非对称肥厚、心室腔变小为特征，左心室舒张顺应性下降、心室血液充盈受限为基本病变的心肌病。

（3）限制型心肌病：以心内膜及心内膜下心肌纤维化引起的心室壁僵硬、心室充盈障碍为基本病变的心肌病。

2.继发性心肌病指原因明确或全身性疾病所致的心肌疾病。

（1）酒精性心肌病：长期大量饮酒所引起的心脏扩大、心力衰竭、心律失常而又无其他病因的心肌病。

（2）围产期心肌病：既往无器质性心脏病的女性，在妊娠最后一个月或产后五个月内出现的呼吸困难、咳血痰、水肿等心力衰竭临床表现的心肌病。

（3）代谢性心肌病：主要指淀粉样变心肌病。表现为心肌细胞间隙大量淀粉样物质沉积而引起的心肌病。

二、治疗原则

（一）避免劳累，防止感染

（二）药物对症治疗

（三）心力衰竭

1.控制心衰，强调综合管理，以预防为主，要加强随访。

2.选用强心、利尿、补钾及扩血管药物治疗。

3.新药物治疗方面，若能够耐受血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB），创新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为Ⅰ类推荐。

4.必要时行左心辅助。

（四）心律失常

选用抗心律失常药物治疗。

（五）肥厚型心肌病

1.选用抑制心肌收缩力而减轻左室流出道梗阻的药物。

2.根据病情选用起搏器治疗。

（六）内科可选用化学消融术

适用于梗阻性肥厚型心肌病。

（七）外科手术治疗

1.肥厚型心肌病可切除肥厚的心肌。

2.晚期心肌病患者可行心脏移植手术。

三、护理评估

（一）一般资料

重点了解患者年龄、性别、工作性质、经济状况、家族史、过敏史、生活方式（吸烟、饮酒、饮食习惯、二便情况、运动状况、居住环境）、活动状况、文化水平、接受能力、性格类型、疾病原因及类型、心肌受累程度等。年轻女性婚育资料的收集。

（二）临床表现

1.心脏症状

胸痛时部位、性质、诱因及伴随症状，有无停跳。

2.全身症状

有无头晕、乏力、晕厥现象，有无四肢疼痛、肢体活动障碍。

3.生命体征

评估体温、血压、脉搏、呼吸、呼吸音及肺水肿症状等，评估这些表现在患者接受治疗护理后的变化。

4.洋地黄中毒

长期服用洋地黄的患者评估有无中毒症状。

5.饮食状况

重点注意钠和钾的摄入情况。

（三）辅助检查

1.生化检查

血常规、生化指标、血气指标，长期服用利尿剂的注意电解质情况。

2.心功能评价

超声、核素心肌显像、正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）检查。

3.心电图

注意有无心律失常。

（四）心理状况

患者对自己的病史、病程是否了解，对疾病的认知程度、治疗依从性。对疾病的严重程度是否缺乏思想准备及足够认识，是否担心费用及预后。女患者往往担心生育受影响。

（五）心力衰竭

评估患者是否存在心力衰竭及类型。按照射血分数（ejection fraction，EF）高低，将心衰分为：①射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF；EF < 40%）；②射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF；EF > 50%）；③射血分数处于临界范围的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF；EF=40%~49%）。

四、护理措施

1.密切观察患者的病情变化，有心律失常者应进行心电监测。

2.扩张型心肌病，往往合并室性心律失常，应随时注意监测心律和心率的变化。应用抗心律失常药物时要慎重，静脉注射时速度要慢。

3.肥厚型心肌病（尤其是有流出道梗阻的患者）由于存在舒张期容量减少，易出现心绞痛、乏力、头晕、晕厥甚至猝死。指导患者避免剧烈运动，在发生心绞痛时应予β受体拮抗剂或钙通道阻滞剂，不能用硝酸酯类制剂。

4.由于病变的心肌对强心药物较为敏感，有些患者存在肾功能不全，易出现洋地黄类药物的毒副反应。应随时观察心率、心律的变化，若出现心律失常应及时通知医生，并备好抢救药物及临时起搏器。

5.对出现心力衰竭、心源性休克、猝死的患者参见相应章节的护理。

6.若患者出现胸痛、四肢疼痛、肢体活动障碍，应高度怀疑栓塞的可能，要注意观察意识、皮肤的温度及颜色。

7.注意患者用药反应，经医师调整药物剂量后，应坚持用药。利尿剂使用期间注意尿量，尿量过多应警惕出现低钾血症。血管扩张剂使用时，应监测血压。

8.给予低盐、易消化、高纤维素和富含维生素食物，要少食多餐，不宜过饱。

9.多吃一些含钾高的食物，如橘子、香蕉、黑木耳等。

10.避免刺激性食物。

五、用药护理

1.嘱患者坚持服药，服用β受体拮抗剂时注意观察心率、心律、脉搏和血压变化，有情况立即配合医生处理。

2.应用钙通道阻滞剂时，注意观察心率、心律、脉搏和血压变化，长期应用可出现牙龈增生、低血压、面部潮红等不良反应。

3.应用抗心律失常药物时，注意观察心率、心律和脉搏，如用药为胺碘酮时护理要点见心肌炎护理。

4.肥厚型心肌病通常避免使用洋地黄类制剂，以免加重流出道梗阻。

六、健康宣教

1.使患者认识到早期接受系统治疗的重要性并积极配合治疗。

2.由于心肌存在不同程度的损伤，患者活动及劳累后尽量卧床休息，以减轻心肌缺氧程度。

3.保持室内空气新鲜，预防感染，养成良好的起居习惯。

4.睡眠提倡两段制，即夜间睡眠和午睡，但午睡时间不宜过长，以半小时至一小时为宜。

5.嘱患者戒烟戒酒，尽量选择易消化、低盐、少刺激的食物，少食多餐，教会患者如何计算食物的含水量及准确记录出入量。指导心力衰竭患者家属监督患者限制水摄入。

6.告知患者在出现咳嗽、气喘、双下肢水肿、夜间不能平卧或连续几天尿量少于入量时及时就医。

7.定期复查。

参考文献

［1］张建，杨跃进.心内科常见病用药.北京：人民卫生出版社，2008.

［2］尤黎明，吴瑛.内科护理学.北京：人民卫生出版社，2011.

［3］中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018.中华心力衰竭和心肌病杂志，2018，2（4）：196-225.