第四节　我国发展日间手术面临的挑战

我国日间手术的临床推广和研究起步较晚，“十三五”以来，国家政策层面逐渐对日间手术提出了明确要求，要大力发展日间手术。国内越来越多的医疗机构加快了日间手术的实践步伐，但大幅度提高日间手术在择期手术中的占比还面临一系列的挑战。

一、建设日间手术专业团队

制约我国日间手术快速发展的一个重要原因是专业人员的不足，主要体现在专业管理团队的缺乏、麻醉医师的不足及护理人员素质水平有待提高等几个方面：第一，许多日间手术起步比较晚的医院由于发展水平的限制，尚未培养形成专业的日间手术管理团队；第二，一些医院麻醉医师的编制有限，难以满足日间手术对麻醉医师数量的需求；第三，专门的日间手术中心病房较专科病房收治的病种更多，护理团队的宣教和护理工作涉及的专科较广，工作难度增大；第四，护理团队需要与多个专科多个手术团队的人员合作，也考验护理团队的沟通协调能力。因此，医院需要建立一支专业化的、高素质的日间手术团队，能够专注于日间手术的流程优化与信息系统建设、安全与质量管理、管理规范与制度建设，并承担日间手术的临床经验总结和理论体系建立。

医院应增加人力、物力和资金的投入，用于建立专门的日间手术中心或日间手术中心病房。建立日间手术患者办理入院手续、出院手续和结算的绿色通道，形成一站式服务。制定日间手术技术规范、指南和管理手册，确保日间手术的质量与安全，加强对从事日间手术的手术医师、麻醉医师、护士和医疗管理者的培训，形成配合娴熟的日间手术医疗团队。

日间手术团队要不断强化日间手术管理问题的理论学习和研究能力，解决日间手术运行过程中的实际问题，促进日间手术高质量运行。由于日间手术中心病房是一个面向全院多个专科、多个医疗组开放的公共床位平台，使其管理层次既多级又繁杂，管理目标既多样又关联。需要对日间手术床位管理影响的机制和路径进行研究，并对其产生的效应进行动态评估，通过应用匹配理论等管理方法和大数据决策方法，探讨“相对固定、边界模糊”的日间手术床位管理新模式，优化多层次与多目标的日间手术床位的管理。

二、完善日间手术评价体系

完善的日间手术评价体系是日间手术质量安全的重要保障。作为一种有别于传统诊疗模式的新型手术模式，国外为保障日间手术的医疗质量，建立了专门的质量评价体系。国外日间手术服务的评价指标维度较广，不仅包括院内死亡率、感染率等客观指标，患者满意度、就医体验等主观指标也被纳入其中。同时，有关患者术后离院康复阶段的评价指标也在不断拓展。

国家三级公立医院绩效考核体系中仅包含日间手术服务能力的考核指标，即日间手术占择期手术的比例。值得注意的是，我国尚未建立统一的日间手术质量安全和效率的评价体系。因此，国内还需要在明确统一的日间手术住院时间的基础上，从日间手术的效率、围手术期的质量与安全、出院后康复等维度制定考核指标，完善日间手术的评价体系。

三、加强政策和医保支付支持力度

从国外日间手术的发展历史上看，日间手术医保措施衔接到位，促进了日间手术的发展。美国以与保险公司合作的方式，扩大和强化实施日间手术：美国医疗照顾制度（medicare）、美国医疗保险与医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）均已覆盖日间手术且采取了多样的支付方式。澳大利亚将日间手术纳入了细化诊断相关组（Australian refined diagnosis related groups，AR-DRG）中。

国内的医保支付制度与日间手术息息相关的主要是医保报销比例和专门针对日间手术的医保政策等方面。医保报销比例方面，当前国内多数省市的门诊费用需要自费，或者住院医保报销比例高于门诊医保报销比例；而日间手术的术前检查一般在门诊完成，相关费用属于门诊费用，因此部分适宜日间手术的患者倾向于选择传统的住院手术模式以增加医保报销的比例，这在一定程度上阻碍了日间手术的发展。尽管理论上日间手术的开展有利于降低医疗费用、简化就医流程、减轻卫生资源的压力，但部分地区医保部门认为，日间手术不能随意“开口子”，需要严格地评估和测算，如果把简单的门诊手术混进日间手术，不是节省费用，反而是在浪费医保资金。有关专门日间手术医保制度和支付方式的研究还不多，医保政策对日间手术的倾斜程度和引导作用还不明显。

日间手术的推广需要政府、医院和社会领域各相关部门的密切配合，通过政策的倾斜和强化推广，逐步改变患者的陈旧观念。同时，医保措施衔接到位，尤其是以国家医保预付费制度为抓手，结合病种管理、疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）等，将参保人员在门诊完成的相关术前检查费、药品费、诊疗费等一并纳入医保报销，并适当提高日间手术的医保偿付比例，从经济角度助推日间手术的发展。

四、正确宣传引导日间手术模式和改变传统住院观念

由于日间手术在我国起步较晚，传统住院模式的固有认知习惯制约了日间手术理念的推广，这体现在管理者、医务人员、患者3个方面。第一，一些医院管理者对日间手术的发展定位存在偏差，仅将日间手术作为降低平均住院日的一种手段，忽视了日间手术模式与传统住院模式在管理上的差异，细化、优化日间手术管理的意识不强；第二，一些临床医师认为日间手术模式会增加工作量，如果日间手术的流程不够便捷，可能会影响临床医师参与日间手术的积极性；第三，部分患者对日间手术缺乏了解，对手术安全性存在疑虑，从而拒绝日间手术。

日间手术理念的推广是发展日间手术的基础。在国家政策的支持下，日间手术对医疗资源集约化管理和较强的效率、成本等优势越来越得到医院管理者的认可。日间手术可以调节医疗资源分配，解决部分患者住院难的问题，并且能有效降低平均住院日、平均住院费用和医保均次费用。同时，由于手术级别较为统一，便于手术、麻醉管理，便于开展临床路径管理及提供均质化护理服务。

加强日间手术的理论宣传，医院可通过门诊导医培训、播放宣传片、发放宣传页、制作具有专科特色的患者告知模板等手段，提高患者的知情度和接受度，循序渐进地转变传统住院手术的观念。术前加强健康教育，能提高患者及其近亲属的依从性、对并发症的认知能力。

五、建立术后康复连续管理和社区康复体系

健全的康复照顾机构和转诊机制能为日间手术患者的术后康复照顾提供保障。多层次、全方位的日间手术康复照顾体系在国外已经发展得较为成熟。欧美许多国家均明确了日间手术院外支持系统的重要性，独立的日间手术中心附近必须设置康复机构。

我国的社区医疗体系还不够完善，日间手术患者的出院康复普遍缺乏社区支持。第一，制度设计方面，社区医师首诊制度和双向转诊制度尚不完善，开展日间手术的医院与社区的协作体系的建立存在一定困难；第二，服务提供方面，专业的康复、护理机构数量的不足及其医疗技术水平限制了出院患者得到足够优质的社区服务。日间手术患者出院后回家康复面临着一系列不确定性问题，包括不能便捷地接受术后监护和康复指导，不能方便地获得术后换药、拆线等后续治疗，其中也隐藏着一些医疗安全隐患。尽管术后电话随访可以解决患者回家康复过程中遇到的多数问题，但依然不够便利。

社区支持是日间手术顺利推行和患者整体康复的重要保障，可为患者提供术后康复连续管理。可借助各级医院和社区形成的“医联体”，构建完善的日间手术社区康复体系，让术后康复逐渐向社区下沉。符合出院标准但还需要照护的患者，可将其病例资料转回社区卫生服务机构，由社区继续提供服务包括药物治疗、辅助治疗、伤口护理、管道护理、康复护理和复诊指导等，做好手术与康复的无缝对接。

（刘蔚东）