第2节 研究进展与循证医学证据
一、颈椎病保守治疗效果的评价
Bednarik等评价了体感和运动诱发电位预测脊髓型颈椎病疗效的价值。61例脊髓型颈椎病患者分为轻中度和重度两组，其中49例轻度和中度的患者又被分入手术治疗组和保守治疗组，进行亚组分析，通过临床和诱发电位进行评估。结果表明在组间水平上临床和诱发电位变化的关联性较好，但个体间关联性较差。在轻度组，无论手术还是保守治疗，6个月和2年后均无明显的诱发电位和临床变化。重度患者术后临床和诱发电位参数都明显提高。在亚组患者中，颈部电位N13异常可潜在预测术后良好的疗效。研究证明诱发电位对于单个患者的评估作用有限，但对于组内和亚组的评估很有意义。
宋红梅等人曾对脊髓型颈椎病的保守疗法效果进行分析。该研究运用Cochrane评价系统的方法评价当前国内保守疗法对脊髓型颈椎病治疗的有效性与安全性。但由于保守疗法不统一、质量不高，诊断标准、随访时间、结果测量标准不一致，因此作者未能得出任何结论，尚需开展大样本、多中心、方法学规范的高质量随机对照试验。
二、手术治疗与保守治疗
为研究颈椎病手术与保守治疗效果的差异，Sampath等通过一项非随机研究对43例患者的药物与手术治疗效果进行了比较，其中23例患者没有进行手术治疗，报道他们进行日常活动的能力明显降低，神经症状进一步恶化；与之相比，20例接受手术治疗的患者在功能状态上有明显的改善，神经症状方面可以通过观察整体疼痛的改善加以了解。尽管此研究证实手术治疗的结果要好于保守治疗，但研究缺乏随机性，有明显的治疗选择倾向。
在2002年，Fouyas等人为比较神经根型或脊髓型颈椎病手术治疗与保守治疗的疗效进行了一项Cochrane系统评价，检索Medline、Embase、Central等数据库的所有随机或半随机对照试验，共纳入两项随机对照试验，130例患者。在一项关于对比手术治疗与理疗或颈领制动治疗神经根型颈椎病差异的研究中，共纳入81例患者，短期的随访中，手术组对疼痛、感觉减退等的改善要优于保守治疗组，但长期随访中则没有明显差异。另一项研究共纳入49例轻微或者中度颈椎病的患者，对比手术与非手术治疗（保守治疗）脊髓型颈椎病的差异，并进行了两年的随访。保守治疗组的修订日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分有轻微好转，但在患者治疗分配时有可能存在倾向性；手术组中的严重功能障碍患者在手术后改善了症状。在6个月时，修订JOA评分和步态评分在保守治疗组中有所好转，但是2年随访的结果未发现差异。
Persson等曾进行了一项研究，他们将81例颈臂疼痛3个月以上的患者随机分成手术组、物理治疗组以及颈领固定组，通过视觉模拟评分法（VSA）评估疼痛、疼痛影响简表评估功能、情绪辅助检查表评估情绪。在治疗前各组评估结果基本一致，治疗后，手术组及物理治疗组出现疼痛症状者较少，均优于颈领固定组。随访1年后，3组间无明显差异，结果表明神经根型颈椎病患者接受颈领固定、物理治疗或手术后的长期疗效基本相同。
Yoshimatsu等在2001年对101例脊髓型颈椎病进行了一项分析研究，其中69例患者采用严格的Good-Samaritan牵引治疗方法，其余患者因保守治疗无效而接受手术治疗。该研究采用JOA评分进行疗效评价，结果发现对于经过严格选择的病例而言，保守治疗方法有效。Kadanka等比较了保守治疗和手术治疗轻、中度脊髓型颈椎病的疗效，将修正的JOA评分不少于12分的48例患者随机分为两组，A组接受保守治疗，包括27例患者，B组接受手术治疗，包括21例患者。在治疗后6个月、12个月及24个月对患者进行随访，通过比较修正后的JOA评分、恢复率、10米步行时间、日常活动评分、本人主观评分等评价疗效。平均而言，2年的随访期间两组的疗效评价无明显变化。手术组的日常活动评分及主观评定轻度下降。两组的JOA评分、步态定量变化没有明显差异，但两组在24个月时日常活动评分、12个月和24个月时的恢复率、本人主观评定具有显著性差异。在6个月时本人主观评定外科手术组显著优于保守治疗组。轻、中度患者，包括无进展或缓慢隐匿进展、病程长的患者手术治疗并不优于保守治疗。而在3年随访中，也并未发现轻、中度脊髓型颈椎病的手术治疗优于保守治疗。此后研究者还分析了影响脊髓型颈椎病患者手术治疗或保守治疗预后的因素，保守治疗组效果较好的患者多数年龄偏大，有正常的中枢运动传导时间；手术治疗组疗效较好的患者术前JOA评分多较严重。经分析表明手术治疗更适用于临床症状重的患者，这些患者的椎管横断面积小于70mm2。在10年的随访中Kadanka等仍未发现保守及手术方法在治疗中度无进展型脊髓型颈椎病的优劣，研究结果可能受到了最终评估样本量少以及临床易忽略的组间差异的影响。
在2013年发表的一项研究中，Kong等将78例中度脊髓型颈椎病患者中病情加重者纳入手术治疗组，将病情平稳者纳入保守治疗组，通过JOA评分对各组患者疗效进行比较，发现保守治疗对中度脊髓型颈椎病有效。该研究认为对于并发椎管狭窄并且发生病情进展的患者而言，保守治疗仍是首选的初步治疗方法。
三、手术时机的选择
手术治疗时机的选择关键在于对脊髓型颈椎病的自然病史的了解，而这方面的研究以及高质量循证医学证据却很少。早期研究表明，在脊髓型颈椎病发病过程中，大多数颈椎病的患者经历了神经症状的进行性加重过程，此为最常见的病情恶化表现。但是，也有对颈椎病患者的早期研究显示，长期无进行性变化的病情较多见，而进行性发展的病例较少。Nurick早在1972年对脊髓型颈椎病发病机制的研究中也发现上述相似的结论。在大多数的脊髓型颈椎病病例中，均有一个病情恶化的最初阶段，之后是持续多年的稳定期，而患者功能丧失不会因轻微影响而发生明显变化。一般情况下，老年患者和行动不便患者更可能经历进行性退化的发展过程。因此，可以将行动不便、进行性发展和60岁以上的患者作为脊髓型颈椎病手术的标准。
但是，也有相关研究建议尽早对有症状的脊髓型颈椎病患者进行手术干预。虽然Rao通过研究脊髓型颈椎病的自然病史和临床疗效发现症状较轻的患者保守治疗的效果较好，然而在McCormick等人2003年发表的关于脊髓型颈椎病诊断及手术的综述中纳入的一些研究说明，保守治疗并未改善大部分患者的症状，而且部分患者疾病发生进行性恶化，神经症状加重。该综述提示，在脊髓型颈椎病患者相对较早出现症状时期（如1年内）进行手术，可以大幅改善神经功能预后情况。此外，在Firooznia等人的研究中发现，脊髓型颈椎病患者在突然经受轻微外伤后引发四肢瘫痪，这可能由于脊髓已经慢慢适应了多年椎管狭窄所产生的机械压力，并适应了狭窄椎管的形状，但是当狭窄进展严重时，任何额外的压力，哪怕是轻微外伤，例如创伤肿胀和水肿都能导致危险发生。上述证据支持了尽早对有症状的脊髓型颈椎病患者进行手术干预的观点。
四、神经根型颈椎病的术式比较
Wirth等比较了3种急性颈椎间盘突出所致颈神经根病手术操作的疗效，3种手术操作分别为颈后路椎间孔开大术、前路颈椎间盘切除融合或不融合。术后经随访证明所有的治疗方式都使症状和体征明显缓解，未融合组的手术时间和住院时间比融合组和颈后路椎间孔开大组稍短。3种方式术后均有复发，在相同水平上后路组复发率较高，在其他水平上融合组的复发率高。结果证明3种操作均可成功治疗颈椎间盘突出所致的颈神经根病，没有一种操作优于其他的操作。
Savolainen对91例单节段颈神经根压迫患者分别采用3种手术方法进行治疗，3种手术方法分别为无融合的椎间盘切除术、自体骨融合以及自体骨融合加钢板固定。4年后，X线检查结果显示几乎所有患者都实现了完全的骨性融合；轻度的后凸出现在62.5%的椎间盘切除术的患者、40%的自体骨融合患者以及44%的融合加钢板固定患者中；单纯无融合椎间盘切除的患者中76%疗效较好，其他两组疗效较好的比例分别为82%和73%；3组疗效较差的比例分别为0、4%和4%（无显著性差异）。研究证明单纯的椎间盘切除术对于单一节段神经压迫疾病的疗效满意且无需融合。
五、脊髓型颈椎病的术式比较
（一）前路减压植骨融合术及椎板切除术的疗效对比
早在20世纪70年代，Phillips通过10年随访研究，对前路减压植骨融合术及椎板切除术对脊髓型颈椎病的治疗效果进行了比较，结果发现经前路切除突出骨赘及间盘的压迫物可有效缓解患者症状，且优于椎板切除术。在此之后，研究人员针对该两种术式疗效的比较开展了大量的研究工作。最新的研究成果得出了不同的结论，韩成日等通过计算机检索EMBASE、Pubmed、Cochrane数据库，结果纳入前路减压植骨融合术及椎板切除术治疗多节段脊髓型颈椎病的临床对照试验文献共计7篇。作者通过软件对患者JOA评分改善率、手术时间及术中出血量进行荟萃分析，发现对于治疗多节段脊髓型颈椎病，椎板切除术与前路减压植骨融合术相比较，在3年以上随访的JOA评分改善率无明显统计学差异，但具备手术时间短、出血量少的特点。
（二）手术入路的比较
通常情况下，主要是脊髓腹侧病变引起压迫症状，如果压迫范围为局部而不是连续的多个节段，最好选择经前路实施手术。Matz等人2007年发表的关于前路手术治疗脊髓型颈椎病的综述中就阐述了前路手术在治疗上的优势，经前路途径能够提供直接的可视化操作术野，并在不触碰脊髓的情况下移出病变组织；当脊柱中央或者脊柱后凸的颈椎矢状面存在异常时，经前路手术可以恢复生理前凸；生理前凸恢复可允许脊髓向背侧移动，减少向前的压迫。颈椎前路椎间盘切除术和融合术、使用颈椎前路钢板的椎体加强术和脊柱前凸的椎体成形术均已证明可以为患者带来长期良好的临床效果。与脊髓腹侧病变相比，如果压迫是向后，如病变为关节面肥大或者屈曲的黄韧带，可以考虑使用后路减压。
然而，对由于3度或者更多狭窄、3节段或更多节段受累及的脊髓型颈椎病的最佳治疗方法仍然存在着争议。Hillard等人关于手术治疗颈脊髓病适应证的综述中指出，多节段颈椎间盘切除术和融合已被证明是非常有效的减压和稳定脊髓型颈椎病的治疗。而Hilibrand等人的多节段前路椎体减压术使用支撑植骨融合固定的比较研究指出，尽管支撑植骨融合有一些并发症，但椎体次全切后支撑植骨融合比椎间盘切除术后椎体植骨融合的融合率要高得多。后路手术，包括椎板切除术（有或者没有融合）或者椎板成形术，能达到间接减压的作用，如果脊柱是正常生理弯曲，术后效果会优于前路减压。然而，如果脊柱存在驼背，后路可能效果不佳，因为脊柱不能从后方解除压迫结构，建议使用腹侧通路。如果患者的脊柱是直的，任何一种手术都可以使用。
此外，Hukuda等人早在1985年针对治疗脊髓型颈椎病的前、后路手术方法，对269例该病患者进行了长达19年的随访。作者认为后路手术（包括传统的椎板切除术、法式开门椎板切除术以及法式开门椎板成形术）对于治疗横向性病变、脊髓半切综合征以及运动综合征更具优势，而前路手术（包括Cloward手术、Robinson-Smith手术以及部分颈椎切除术）对于治疗和缓解臂丛神经疼痛及脊髓中央综合征的疗效更加明显，但该研究并未得出关于两种入路总体疗效的优劣性的结论。何蛟等人也对脊髓型颈椎病前路手术与后路手术方式的临床效果进行了荟萃分析研究，通过检索Central、PubMed、Embase、CBM、CNKI、VIP等数据库，按纳入排除标准进行选择，共纳入10个脊髓型颈椎病的前路手术与后路手术方式的对照研究。经软件处理后，荟萃分析结果表明，平均脊髓术后改善率指标的合并效应量标准化均差为0.63，术后并发症发生率指标的合并相对危险度为2.40。作者认为前路手术入路途径治疗脊髓型颈椎病与后路手术入路途径相比，可提高患者平均脊髓术后功能改善率，但前路手术的术后并发症发生率要远远高于后路手术。
（三）多节段病变的手术效果研究
Geck等人通过研究发现经颈前路椎间盘切除及椎间融合术对1~2节段脊髓型颈椎病的治疗是极佳的选择；对于3节段以上伴有椎管狭窄的脊髓型颈椎病患者而言，椎板成形术更有利于患者的神经功能恢复，整体效果优于椎体次全切减压植骨融合术，但同时也增加了患者术后轴性症状的发生率。
占蓓蕾等对多节段脊髓型颈椎病不同手术方法的疗效进行了一项对照研究，93例脊髓型颈椎病患者按手术方法不同被分为3组，其中多节段椎间减压植骨融合术组25例、椎体次全切除减压植骨融合术组30例、保留椎体后侧壁减压植骨融合术组38例。术后根据JOA评分度及X线表现比较3种方法的治疗结果，平均随访时间为2.5年。该研究证实此3种手术均可获得满意的效果，节段椎间减压植骨融合术的症状改善维持时间短，且常反复发作；椎体次全切除减压植骨融合术与保留椎体后侧壁植骨融合术症状反复较少，疗效维持时间长。
在一项回顾性研究中，张世民等对经椎间隙减压植骨融合术和保留椎体后壁的椎体次全切除减压植骨融合术治疗双节段脊髓型颈椎病的疗效进行了比较，研究选取自2006年3月至2010年2月行手术治疗并获得随访的双节段脊髓型颈椎病32例，采用双节段椎间隙减压植骨融合术（A组）15例，保留椎体后壁的椎体次全切除减压植骨融合术（B组）17例。A组手术时间及术中出血量均少于B组，两组术后1周、3个月及12个月JOA评分与术前比较差异有统计学意义。该研究认为此两种方法均可获得满意的效果，双节段椎间隙减压植骨融合术的视野清楚、操作更方便，但其创伤大、出血多，而且在维持融合椎体高度方面比椎体后壁的椎体次全切除减压差，存在钛网下沉现象。
杜协彬等为比较前路减压合并不同植骨融合方法治疗脊髓型颈椎病的临床疗效，对98例单节段及双节段病变的脊髓型颈椎病患者采用前路减压并植骨融合治疗，其中单纯植骨融合42例、Ray-TFC融合18例、植骨融合并颈椎前路钢板内固定38例，所有病例均经随访1年以上，采用JOA评分，比较不同植骨融合方法的疗效。结果显示，所有患者术后JOA评分均有改善，单纯植骨融合组的JOA评分改善率为52.8%、Ray-TFC组为54.3%、钢板固定组为51.6%，各组JOA评分改善率无显著性差异。研究者认为脊髓型颈椎病的治疗关键在于充分减压及有效植骨融合，不同融合技术对疗效无明显影响。
为分析颈椎单开门椎管扩大成形术不同椎板固定方法治疗多节段脊髓型颈椎病的临床效果，李玉伟等选取92例多节段脊髓型颈椎病患者进行研究。所有患者均采用颈椎后路C3~C7单开门椎管扩大成形术，后根据固定方法的不同分为两组，A组采用丝线悬吊椎板共49例，B组采用微型钛板固定椎板共43例。记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量，并随访两组患者神经功能改善情况、颈椎曲度及轴性症状等进行比较。结果显示，术后12个月随访时两组神经功能均明显改善，术后12个月颈椎曲度，A组为15.9°±5.7°、B组为18.1°±7.9°，差异有显著性。12个月时A组的视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）评分为1.32±0.88分、B组为0.79±0.53分，两组比较有显著差异。该研究认为颈椎单开门椎管扩大成形术采用丝线悬吊与微型钛板固定椎板均能有效维持椎管的扩大状态，取得较好的临床疗效，但微型钛板可减轻术后远期颈部疼痛不适症状，并有利于颈椎曲度的维持。
六、颈椎人工间盘置换
颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术用于治疗颈椎退变性疾病取得了优良的临床疗效，目前在临床中广泛使用，但是随着相关手术病例的累积和随访资料的不断完善，一些不良的术后结果开始显现出来。不良的预后主要表现为，由于病变节段颈椎活动幅度的丧失导致邻近椎体节段的代偿性活动增大，应力负荷增加，继而引起邻近椎体退变加速，导致压迫等神经性症状复发，严重的甚至需要再次手术融合相应的邻近颈椎节段以消除症状。颈椎人工间盘置换则在一定程度上解决了这些问题，生物力学研究表明颈椎人工间盘假体植入后，椎体和小关节的负载以及应力分布具有类似于正常椎间盘的生物力学特性，并且椎关节稳定性显著提高，而且可以保留椎节的正常活动度以及正常应力分布。
Coric等将33例单节段颈椎间盘疾病的患者随机分为两组，一组给予前路颈椎间盘切除椎间融合，另一组给予前路颈椎间盘切除Byran人工椎间盘置换术，分别在术后1.5个月、3个月、6个月、12个月、24个月时评价颈椎残障功能量表（neck disability index，NDI）、疼痛VAS评分、神经恢复状况以及SF-36评分。通过随访，两组的各项主要临床指标均得到了较好的改善，人工椎间盘置换组仍保留着手术节段的活动性，而椎间融合组则加速了邻近节段的椎间盘病变。
唐文等人在2010年也针对颈椎间盘置换与颈前路椎间盘切除减压植骨融合，对关于治疗退变性颈椎病的效果进行了荟萃分析研究。通过计算机检索Medline、Embase、Cochrane、CBM、CNKI等数据库，收集颈椎间盘置换与颈前路减压植骨融合治疗退变性颈椎病的随机、半随机对照试验。在对收集的文献进行严格的质量评价后，利用软件对所纳入的15篇文献中的研究结果进行荟萃分析。结果显示，术后2年再手术率，颈椎间盘置换组低于颈前路减压植骨融合组；颈椎间盘置换组术后患者的各项功能指数与评分明显优于颈前路减压植骨融合组，如颈部异常指数、术后SF-36评分；颈椎间盘置换组患者的术后手术节段运动幅度显著大于颈前路减压植骨融合组，但其术后邻近节段运动范围要小于颈前路减压植骨融合组。但是，此篇荟萃分析所纳入的文献可能存在偏倚，因此要增加结果的可信度，则需要纳入更多高质量的临床随机对照试验来得出更为可靠的结论。