一、INOCA的定义及分型

对慢性冠脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）患者，心肌需氧和供氧失衡导致心肌缺血诱发心绞痛反复发作。心肌缺血的原因非常多（图1），阻塞性冠状动脉疾病是心肌缺血的常见原因，但其实很多狭窄影像上评估是非常严重的，但应用功能学评估其实并没有影像血流。冠状动脉狭窄病变功能评估和影响评估不匹配发生于狭窄程度在40%～80%的患者，特别是多支血管病变的患者。最近的ESC指南建议使用心肌血流储备分数（FFR）或瞬时无波比值来识别血运重建可获益的高危患者。因心绞痛行冠状动脉造影的患者中，一大部分患者没有冠状动脉狭窄，但有心肌缺血的客观证据，这种心脏缺血不是由冠状动脉阻塞引起，而可能是由血管功能不全引起的，这类个体被称为INOCA。在INOCA患者中，特别是已经证实无阻塞性冠状动脉粥样硬化的情况下，血液供应和心肌氧需求的不匹配可能是由冠状动脉微循环障碍和/或心外膜冠状动脉痉挛引起的。该指南首次对INOCA进行了统一化的定义和分型，是一个显著的进步。

图1　心肌缺血的原因

1.微血管性心绞痛

微血管性心绞痛是冠状动脉微循环障碍导致心肌缺血的临床表现。在这类患者中，微血管的结构重塑（导致微循环传导率降低）或冠状动脉血管舒缩障碍（引起动脉阻塞）引起心肌缺血。两种血管功能障碍可能共存并导致了微血管性心绞痛的发生。冠状动脉血管舒缩障碍国际研究小组曾提出微血管性心绞痛的标准是患者存在心绞痛或类心肌缺血样症状但无阻塞性冠心病（表1）。

表1　微血管性心绞痛的诊断标准

2.心外膜血管痉挛性心绞痛

血管痉挛性心绞痛（VSA）是由血管舒缩障碍引起的一过性心外膜冠状动脉阻塞导致心肌缺血的临床表现。1959年，Prinzmetal描述了一种被认为是由心外膜冠状动脉痉挛引起的疾病的临床和心电图表现（短暂的ST段抬高）。随后，其他形式的血管舒缩障碍引起胸痛伴有短暂的ST段压低或T波倒置也相继被报道。这类因心外膜血管痉挛引起的临床症状统一归于血管痉挛性心绞痛。微血管性心绞痛和心外膜血管痉挛性心绞痛可以并存并导致更差的临床预后。