第十二节 第一产程自由体位技术
产时自由体位旨在有效促进自然分娩。在第一产程中鼓励产妇自由选择感觉舒适的体位，采取走、站、蹲、坐、半坐、卧位等姿势，避免单一仰卧位待产分娩，可充分发挥产妇的内在因素。
增强子宫收缩，缩短产程，减少催产素用药、手术助产、胎儿宫内窘迫，降低剖宫产率，减少产后出血、会阴损伤，提高新生儿质量，增加产妇躯体控制感等。
单胎头位，骨盆产道无异常，产妇无严重内、外科疾病和产科合并症和并发症；胎头位置异常：枕横位或者枕后位、胎膜未破或者胎膜已破但确认胎头已入盆且胎头紧贴宫颈，无阴道分娩禁忌证。
1.第一产程中采取自由体位中的站立位、坐位可促进胎先露下降，使子宫离开脊柱趋向于腹壁，有助于胎儿纵轴与产轴相一致，借助胎儿重力、地心引力和子宫收缩力的合力作用，有利于胎头在骨盆内顺产轴下降，使胎头对宫颈的压力增加，反射地引起有效宫缩，使宫颈口扩张，加快产程进展。
2.下蹲位、跪位、上身前倾屈位等姿势可以扩大宫颈口的张开度，增大骨盆各个径线，有利于胎头的内旋转。
3.自由体位可满足孕产妇心理需求，消除紧张情绪，降低对疼痛的敏感度，加速产程的进展；减少因产妇长期卧床导致疲倦，引起的宫缩乏力而致产后出血的发生。
4.自由体位可以使长期卧床产妇自由变换体位，增加产妇舒适度和分娩控制感。
产程中体位主要分为卧位、垂直体位、前倾体位。其中，卧位分为仰卧位、半卧位、屈腿半卧位、侧卧位、侧俯卧位；垂直体位分为立位、蹲位、坐位、不对称直立位；前倾体位可分为前倾站位、坐位、跪位、手膝位、开放式膝胸卧位。
1）指导产妇用手向上托起腹部行走，由家属陪伴上、下楼梯。
2）取垂直坐位，两腿分开，垂直坐在床上、椅子上或坐在分娩球上下左右晃动，必要时助产士在其背部提供支撑。
可帮助胎儿较好衔接，加速胎头入盆。
产妇最容易采用的体位。
胎心无异常者。
①便于医护人员观察产程，胎心监测和阴道助产。②对有急产倾向、子宫收缩较强及胎儿较小的产妇，避免产程进展过快所致产道损伤。但长期仰卧位时子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，心输出量相对减少，易致仰卧位低血压综合征；妊娠子宫压迫腹主动脉，循环血量减少，子宫供血减少，可引起胎盘循环障碍、胎儿宫内缺氧。
产妇取膀胱截石位，床头抬高30°～ 45°斜坡位，双下肢屈曲，双足蹬于两侧床架，两腿外展。
宫口开全者；胎头偏高者。
①利用重力，促使胎儿下降；②增大骨盆入口；③伴有胎窘、低血压、枕后位者避免使用。
采取侧卧位时，产妇可以在两腿之间放置软枕，或将上面的腿放置在床架上。产妇面向胎背和胎枕侧躺，下面的腿尽可能伸直，上腿弯曲成90°；尽量往腹部靠，两腿之间夹一垫枕使得身体不完全地转向前方。
枕横位或者枕后位；胎心异常者；急产产妇。
①采取侧卧位或侧俯卧位时胎儿重力方向与产道平面垂直，减轻胎头对宫颈和尾骶骨的压迫，降低进展过快的分娩速度；②减少子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量，保证子宫胎盘供血；③临产过程中指导胎儿为枕横位或枕后位的产妇取这两种体位，能够利用胎儿自身重力调整胎方位；④侧卧位避免对骶骨产生压力，在第二产程胎儿下降时有利于骶骨向骨盆后方移位。
产妇在严密监护下站立或以床尾栏杆作为支撑扶手站立于床尾，宫缩间歇时双脚分开，双臂环抱陪护者或双手扶床尾、扶墙站立，宫缩时臀部可左右摇摆。
产程进展缓慢者；腰酸腰疼者。
①减轻尾骶部压迫；②骨盆可塑性不受抑制；③增加骨盆出口径线；④为胎头旋转增加空间；⑤减轻腹主动脉压迫。
①助产士或家属坐在椅子上，产妇下蹲、后倾，整个背部靠在家属双腿之间；②产妇双手握住床栏，缓慢下蹲，注意使用此体位时需要有人陪伴，以防跌倒。
适用第二产程进展缓慢者。
①蹲位可以增加坐骨结节间径，符合产道的生理结构，产道曲线与胎儿轴及地心引力一致，增加了胎儿向下、向外的重力，有利于枕前位胎儿的娩出。②蹲位与排便体位一致，产妇在分娩时更容易掌握用力技巧。但蹲位分娩时，产妇会阴损伤较为严重，尤其是初产妇。此外，若胎头位置较高、头盆倾势不均，蹲位可能会妨碍胎头的自然矫正。在胎头未达到坐骨棘水平时，应避免蹲位。
产妇放松地坐在椅子上，可在背部垫靠垫，让产妇背部放松并挺直或坐在分娩球上，可左右上下晃动。
活跃期进展缓慢者。
①借助重力优势促使胎头下降；促进舒适感。②产妇减轻骶部疼痛，易于进行骶部按摩。③X线检查表明，由仰卧位改坐位时，可使坐骨棘间距平均增加0.76cm，骨盆出口前后径增加1～2cm，骨盆出口面积平均增加28%。④由于借助了重力作用，在活跃期产程进展缓慢时特别有利。
产妇坐、站或跪时，一只脚抬高，同侧膝盖和臀部放松，两只脚不在同一水平面上，产妇上半身保持直立位。
枕后位者；腰酸腰疼者。
①当一侧大腿抬高时，其内收肌群收缩可以使坐骨产生横向运动，从而增加骨盆的出口径线，有助于枕后位的胎儿旋转。②产妇上半身处于直立位，可有效利用重力，促进产程进展，并缓解尾骶部疼痛。③如果产妇感到疲劳需要休息，可指导产妇上半身垂直坐于床上、椅子上或分娩球上。该体位可借助重力优势促使胎头下降，使产妇得到充分休息，促进舒适感。
产妇站立、坐位或双膝跪在床上，前倾趴在台面、横栏、椅背、分娩球上。
枕后位者；腰酸腰疼者。
①缓解背痛，是背部按摩的最佳体位；②借助重力优势，增大骨盆入口，促使胎头屈曲，引发强烈的宫缩；③促使枕后位胎儿旋转。
产妇在床上或地板上双膝双手着地，身体前倾，用薄垫枕垫在膝下或铺瑜伽垫在地上。
枕横位者；枕后位者；腰酸腰疼者；宫颈水肿者。
①有助于减轻尾骶部疼痛，缓解宫颈水肿，帮助宫颈前唇消失；②缓解产妇的痔疮问题；③帮助枕后位胎儿旋转；④减缓过快的第二产程，减轻过早的屏气用力冲动。
双膝和前臂着地，胸部紧贴床面或地板，双臀高于胸部，大腿与躯干成90°以上夹角。
枕横位者；枕后位者；宫颈水肿者。
①该体位可以避免脐带脱垂，也可使骨盆产生一定的倾斜角度；②潜伏期或胎头未固定时，保持该体位30～45分钟，有助于胎头退出骨盆，重新以合适的位置入盆；③减少子宫对尾骶部的压迫，缓解宫颈水肿或宫颈前垂持续存在。该体位需在医护人员或家属陪伴下进行，避免产妇过于疲劳。
利用分娩球可完成多种体位。①如坐位、前倾体位时，可以借助分娩球向前、向后或作划圆运动，臀部左右摆动，上下弹坐；②如直立位时将分娩球放在床上，产妇立于床旁，双手抱住分娩球，身体前倾，将头靠在球上；③如跪姿时将垫子置于地上，产妇跪在垫子上，姿势同直立位；④如蹲位的产妇让其蹲在墙边，将分娩球贴住墙壁，顶端置于产妇肩胛骨水平。
①坐姿：即让产妇宫缩间歇期骑坐在分娩球上，指导其两腿分开与肩同宽，保持脊柱直立，两手臂放松自然放在身体两侧，告知产妇利用腰肌前后、左右摇摆胯部。可以将球固定在有扶手的椅子上，产妇感觉疲惫休息时可以扶住把手，同时确保安全，如果不固定分娩球，则需要家属或助产士在一旁协助和看护，防止产妇跌倒。②跪姿：地上放一块瑜伽垫，产妇跪于垫上，将球放在胸前，双臂环绕抱住球，保持身体前倾状态，同时将头放在球上。③站姿：将球放在产床上，产妇站在床旁，将球放在胸前，双臂环绕抱住球，保持身体前倾状态，同时将头放在球上。在孕晚期由于增大的子宫，孕妇往往形成脊柱前弯。身体前倾的姿势就使脊柱成C形，可促进胎先露衔接、内旋转和下降。
①分娩球柔软的表面可对会阴体及腰部起到支撑和按摩作用，缓解部分压力；②产妇坐在分娩球上时，其躯体感觉反射到神经元投射区，转移了产妇注意力，实现了精神上无痛分娩；③分娩球可增加孕妇的分娩自控感，缓解分娩疼痛和焦虑紧张情绪，促进产程进展，增加顺产率。
1.产程中自由体位仅限于正常孕产妇，实施前须先评估产妇生命体征及胎儿发育生长情况，监测胎心音、胎膜是否完整等。胎膜已破者，确认胎头是否已入盆，并检查胎头紧贴宫颈。
2.须知情同意，助产士告知孕妇在产程中可以实行自由体位，即卧、走、立、跪、趴、蹲等方式，由孕妇选择自己认为最舒适的体位，并可适时更换体位，以适应产程进展。
3.严密观察产妇全身情况，注意产妇舒适度及产程进展。如需纠正胎方位时，告知其采取正确的体位，并及时将所采取的体位和产程进展情况记录于病史。
4.做好产妇心理护理，告知其经阴道分娩的好处，讲解分娩的过程，帮助产妇了解不同体位矫正胎方位原理，随时告诉产妇产程进展情况，减轻恐惧心理，取得配合。
5.鼓励产妇进食、进水，补充能量，增强产妇对经阴道分娩的信心和勇气。
6.产妇产程进入活跃期后必须有助产士全程陪伴，密切观察产程的进展，采取相应安全防范措施。
7.产妇自由体位的时间可根据胎儿大小、胎先露的高低、宫缩情况决定，助产士要注意观察产妇肛门松弛程度，询问产妇的感受（胎头拨露、着冠产妇有感觉）。
8.有急产倾向、产程进展较快的产妇不推荐采取自由体位。