第六节 泌尿外科腹腔镜手术的麻醉
腹腔镜手术因为具有创伤小,疼痛少,术后恢复快等特点,目前已越来越多地被应用于临床手术中。随着微创外科手术的进步,很多泌尿外科手术都在后腹腔镜下完成,如后腹腔镜下输尿管切开取石术、肾囊肿去顶减压术、肾肿瘤切除术等。后腹腔镜与普通腹腔镜手术麻醉处理有相似之处,但又有其特殊的地方。
一、泌尿外科腹腔镜手术麻醉特点
1.气腹和特殊体位对患者病理生理造成的干扰,常使麻醉处理复杂化。
2.泌尿外科腹腔镜手术时间难以估计、内脏损伤有时难以发现、失血量较难估计等也增加了麻醉处理的难度。
3.泌尿外科高龄患者多,术前常合并有心血管疾病,呼吸系统疾病等慢性疾病,加之气腹对呼吸循环的影响,麻醉过程中易发生循环明显波动,呼吸系统的管理困难。
4.与常规的经腹气腹相比,二氧化碳吸收比正常气腹多,麻醉过程中要注意监测呼吸末二氧化碳分压并结合动脉血气分析,及时调整呼吸参数及麻醉药的使用,避免二氧化碳蓄积。
5.泌尿外科腹腔镜手术出血较常见,轻者影响手术操作,重者危及生命。
出血的原因有肾穿刺损伤肋间血管、肾实质血管、肾门血管,操作不当或高龄,合并肝功能不全、凝血功能障碍、高血压、糖尿病患者发生出血等严重并发症是其他患者的2~3倍。
6.人工气腹对组织有创伤,皮下气肿等并发症的发生率高,皮下气肿还可造成胸廓外压增加,导致气道峰压增高,严重时可导致气道压伤。皮下气肿导致二氧化碳吸收急剧增加,造成高碳酸血症。后腹腔镜手术中气腹对呼吸生理的影响较大,主要是对PaCO2的影响较大,大部分患者在通气量不变的情况下,随着手术时间的延长,PaCO2会逐渐升高,高碳酸血症可引起交感神经兴奋,儿茶酚胺释放增加,血压升高,心率增快;还可增加肺血管阻力,使右心负荷加重,在心功能差的患者可增加心力衰竭的危险性。
7.后腹腔镜下泌尿外科手术常取切刀位,导致腹腔内器官挤压膈肌使气道阻力增加,胸肺顺应性下降,呼吸道阻力增加。
二、泌尿外科腹腔镜手术麻醉方式的选择
1.术前评估
麻醉前需全面评估患者的全身情况,ASAⅠ~Ⅱ级患者对体位及CO2气腹的影响一般都能耐受,但对心肺功能受损的ASAⅢ~Ⅳ级患者可导致严重并发症,术前有颅内高压、脑室腹腔分流及腹腔内静脉与颈静脉分流的患者禁忌CO2气腹腹腔镜手术。一旦由于各种原因使心动过速时,对于心肌缺血患者,尤其是充血性心力衰竭患者可造成严重后果。为预防胃内压升高导致胃内容物反流,术前应置胃管及应用抗酸药和H2受体阻滞药。
2.麻醉方式的选择
麻醉选择以快速、有效、能尽量减少CO2气腹引起的生理改变为原则。泌尿外科腹腔镜手术采用全身麻醉(气管插管或置入喉罩),可全身麻醉复合硬膜外麻醉或骶管麻醉。椎管内麻醉虽然简便、经济实用,但不能消除CO2气腹后膈神经牵张引起的不适,且气腹后膈肌上抬,易导致通气和换气不足,如果为了减少气腹引起的不适应用大量镇静,镇痛药物,可能发生麻醉中呼吸管理困难,如阻滞平面过广易导致血压下降,而且椎管内麻醉不能控制通气,所以后腹腔镜手术不宜单独选择椎管内麻醉,宜选择气管插管全身麻醉。全身麻醉可控制患者的呼吸,有利于保证足够的氧供和排出CO2,又容易控制麻醉深度,维持循环稳定,有利于患者安全。
3.麻醉中监测
除了常规检测血压、PETCO2、气道压力等,如手术较大,手术时间较长,还应监测直接动脉压与中心静脉压,间断监测动脉血气,了解酸、碱及电解质平衡情况,根据监测结果及时处理。
三、泌尿外科腹腔镜手术常见的麻醉并发症及其处理
1.高碳酸血症
后腹腔镜手术中气腹对呼吸生理的影响较大,主要是对PaCO2的影响较大,大部分患者在通气量不变的情况下,随着手术时间的延长,PaCO2会逐渐升高,其原因有:①后腹腔镜是一个潜在的间隙,腔隙没有腹膜的限制,也无明显界限,CO2吸收面积较大,持续CO2气腹后腹膜及腹膜后组织对CO2的吸收较多;②手术中需分离大量的脂肪组织和结缔组织,导致手术创面较大,CO2弥散缺少屏障,可能造成CO2吸收速度加快,导致CO2在体内积聚,形成高碳酸血症和呼吸性酸中毒;③高压气腹造成膈肌上升,肺及胸廓顺应性下降,肺泡无效腔增大,导致肺通气/血流比值失调;④体位因素,后腹腔镜下泌尿外科手术常取切刀位,导致腹腔内器官挤压膈肌是气道阻力增加,胸肺顺应性下降;⑤后腹腔镜手术一般时间较长,充气压力高,CO2可经腹壁戳口进入皮下,随着手术时间的延长,皮下气肿发生率明显增加,严重的皮下气肿是肺顺应性下降,呼吸道阻力增加,PaCO2逐渐增高,形成高碳酸血症。
处理:术中经常观察患者体征,及时发现并处理,明确原因后应立即停止气腹,迅速缝扎破口,通过调节呼吸参数过度通气,充分给予纯氧吸入,以加快CO2排出,静脉推注10mg肝素以预防血栓形成。后腹腔镜手术患者术后存在不同程度的CO2蓄积,常发生麻醉后苏醒延迟,对这类患者,建议不宜提早拔管,而应加强通气,将组织内蓄积的CO2逐渐排出,并拮抗残余肌松作用,待患者自主呼吸良好,通气量恢复正常,PETCO2在正常范围,意识清醒时再拔管,以确保患者安全。
2.皮下气肿
由于腹膜后间隙不同于腹膜腔,正常情况下其被大量脂肪填塞,而且没有明确的界限,CO2气体易在间隙内扩散,而且为了在腹膜后内获得一定的手术空间、较满意的手术视野,往往需要较高的气腹压力,易引起广泛的皮下气肿。此外造成广泛的皮下气肿的原因还有:气腹针误入皮下组织;套管针周围漏气或部分被拔出;腹内压过高,充气周围缝合不紧密以及手术时间长。表现为PaCO2和PETCO2都上升,经难以通过调整呼吸参数来纠正PaCO2升高。
处理:立即暂停手术,过度通气,待CO2排出后再以较低气腹压施行手术,气腹压力是气肿范围和消退速度的决定性因素,一般认为在高碳酸血症被纠正以前应保持机械通气,尤其是COPD患者,以免使呼吸做功增加。
3.气胸、纵隔气肿和心包积气
胸腔、腹腔和心包腔之间残存有胚胎发育时的潜在通道可因腹内压力增大而重新开放。
处理:应调整呼吸参数以纠正高碳酸血症,实施呼气末正压通气(肺大泡破裂引起的气胸不能实施,应行胸腔引流术)。
4.导管进入支气管
气腹推动横膈上升,气管隆嵴向头部移动,可使气管导管进入支气管。
处理:注意固定好气管导管,注意导管有无移位。术中应严密监测气道压的变化,如发现气道压异常升高,应及时检查气管插管位置是否正确,呼吸回路有无扭曲。
5.气栓
充气针或套管直接插入血管或气体弥散入腹腔脏器而引起,下腔静脉比邻肾上腺及肾,后腹腔镜手术中,PETCO2在平台期后异常增高应考虑其受损可能,并及时做出相应处理。气栓可出现心动过速、心律失常、高血压、中心静脉压升高、心音改变、发绀及右心负荷增加的心电图变化等表现。
处理:应立即停止注入CO2和终止气腹,置于头低左侧卧位,纯氧过度通气,也可放置中心静脉或肺动脉导管抽气。预防气体栓塞发生还可行迅速进行扩容以提高静脉压,防止气体进一步进入静脉循环。
四、麻醉中管理注意事项
1.由于后腹腔镜手术中气腹需特殊的体位,对呼吸的管理尤为重要,术中应严密监测气道压的变化,如发现气道压异常升高,应及时检查气管插管位置是否正确,呼吸回路有无扭曲,气腹压力是否在正常范围内,避免腹腔过度充气,并告知手术医师,检查有无膈肌损伤造成气胸。
2.由于气腹后对腹主动脉与腔静脉的压迫,后负荷迅速增高,表现为血压升高,心率加快,对伴有高血压的患者,如嗜铬细胞瘤等疾病的患者进行手术时,应监测直接动脉压,及时控制血压与心率,可应用硝酸甘油或硝普钠等扩血管药、β受体阻滞药等对症治疗。
3.麻醉中如果发现PETCO2逐渐升高,应调整通气量,维持PaCO2在正常范围,必要时可做血气分析,了解酸碱情况与电解质是否正常,了解组织灌注与代谢情况,根据检查结果调整内环境。
4.对术前内分泌异常的患者,如糖尿病患者,因手术刺激可增高血糖,术中应注意监测血糖。
5.后腹腔镜手术人工腔隙空间小,出血后止血困难,术前应建立安全有效的静脉通路,确保急性失血时能够快速输血补液,对于术前存在贫血的高危患者应纠正其贫血状态。
(李伟 李艳华)