第一节 异体肝脏移植
一、概述
目前肝脏移植技术已成为拯救终末期肝脏病病人的有效治疗方法。世界上第一例肝移植是由肝移植之父，美国的Starzl教授于1963年完成的。起初移植肝脏来源主要有尸体供肝。随着肝脏移植技术的成熟，接受肝脏移植病人数目逐年增加，然而供肝缺乏严重，不能充分满足等待肝移植病人的需求，使得他们在等待期中死亡。而活体肝移植、减体积肝移植等外科技术的问世增加了肝脏移植供肝源，大大缓解了这种供求之间的紧张局面。第一例活体肝移植则是在整整25年之后，即1988年12月8日巴西圣保罗医科大学的Raia医生完成。随着活体肝移植的不断开展和相关法律法规的不断完善，人们发现该技术比传统的尸体肝移植有着很大的优点，一是缺血时间短，大大减少了因缺血再灌注损伤引起的胆道并发症。二是组织相容性好，因为活体肝移植主要是在亲属之间进行，供受体之间有一定的血缘关系，移植后发生排斥反应的几率减少。因此尸体肝脏移植已经逐渐被活体肝脏移植所取代。
肝脏泡型包虫病是一种缓慢生长的寄生虫病，疾病早期通常不出现临床症状和体征。它可以像肝癌一样侵犯邻近器官并且可以出现远处转移。临床表现可以包括梗阻性黄疸、肝脓肿、败血症、反复发作的胆管炎、门静脉高压和Budd-Chiari综合征。手术切除是早期肝泡型包虫病的最佳治疗方法。当病情发展较为复杂，不适用于肝脏切除治疗时，肝移植则成为了可以救命的治疗手段。然而与普通肝移植受体相比，泡型包虫病人具有病灶巨大、腹腔粘连严重、主要脉管侵犯、术后免疫抑制药物使用，和术后包虫复发或远处转移等特点，给肝脏泡型包虫病肝移植技术和围术期管理增加了难度。
二、国内外现状和手术适应证
自1986年法国Besancon医学院肝移植中心率先实施了全球首例异体肝移植治疗肝AE至今，国内外已有20个肝移植中心相继实施了62例终末期肝AE肝移植，5年存活率达到75%。新医大一附院于2000年实施了国内首例异体肝移植治疗终末期肝泡型包虫病，至今已完成7例（其中两例为活体肝移植），获得了满意的疗效。20世纪80年代中期，肝移植首次用于常规手术无法根治的泡型包虫病；晚期肝脏泡型包虫病人病情十分严重（慢性Budd-Chiari综合征），病灶侵犯肝门部，导致复发以及胆道细菌（真菌）感染。对一般状态如此不令人满意的病人（营养不良及慢性感染）采用这种治疗方式是非常具有挑战的。在肝移植术后，免疫抑制药物使用能否使AE病情加速进展并没有被完全预料到。泡型包虫病肝脏移植团队关注着苯并咪唑与免疫抑制剂之间的潜在干扰，因为苯并咪唑中的混合物（左旋咪唑）可以起到免疫激活剂的作用。此外，在1986—1990年间，研究者对苯并咪唑在AE治疗中的地位和其相关的潜在致死性副作用方面的研究结果仍然不确定；因此，当时认为苯并咪唑不能用于接受过肝移植的病人。因此，第一例接受肝移植的AE病人在术后并未接受苯并咪唑的治疗。然而，肝移植后泡型包虫复发和脑、肺等远隔器官远处转移使得研究者们认识到免疫抑制药物和术后复发和转移可能的关系。WHO-IWGE在1996年和2010年指南建议AE病灶复发/转移的病人是肝脏移植的禁忌证。从20世纪90年代中期开始，AE病人的肝移植数量出现明显下降，特别是在AE较为流行病的欧洲国家；在中国、土耳其和美国，AE病人进行肝移植仅为个例。然而，Bresson-Hadni等人研究结果表明苯并咪唑可以控制肝移植术后的AE病灶残余/复发。Anti-Em2plus和Anti-rEm18抗体水平与FDGPET影像可提高对病灶活性和功能的评估。疾病潜在的复发，特别是AE病灶残余/复发的病人，当AE在短期内有致死可能时，肝移植不应作为治疗禁忌。笔者也认为，对于晚期肝AE病人，若无任何临床症状则暂不考虑肝移植。这是由于HAE生长极为缓慢，此类病人若坚持长期服用阿苯达唑（L-ABZ）等抗包虫药物可有效抑制蚴虫生长，在相当长时间内得以维持现状。一旦病人出现危及生命的严重并发症（如肝功能不全或衰退）再考虑移植也不晚。笔者临床实践中例4 L-ABZ疗效欠佳，黄疸仍进行性加重，遂在短期内（1月内）实施了活体肝移植术。例5、6移植前分别服用L-ABZ脂质体混悬液12个月和16个月，梗阻性黄疸一度消退，而后则分别因肝功能衰竭和肺转移接受移植术。
因此，肝AE肝移植适应证和手术时机的选择至关重要，对于无法手术治疗的晚期HAE病人均应列入肝移植等待名单，而对于合并有顽固性胆道感染、肝脓肿、败血症或继发于胆汁性肝硬化的门脉高压症和肝功能严重不全者，则应积极手术。控制E.m在这些病人体内生长的关键在于肝移植术后尽早使用ABZ治疗，长期的个体化管理和严密监测血药浓度水平、坚持免疫抑制剂的治疗和最小剂量。Anti-rEm18和FDG-PET/CT的联合测量有助于发现AE的复发、转移，并且可以进行ABZ的疗效评价。注射FDG后肝脏病灶的PET/CT的延迟影像可对ABZ治疗的撤药进行更好的指导。因此，这些可以作为AE病人的常规随访。终末期AE病人疾病的复发可能不再是肝移植的禁忌证。
三、供体的选择
供肝来源有三大类，即有心跳的脑死亡供者，无心跳的脑死亡供者和活体亲属供者。理想的供者年龄应小于60岁，但因严重的器官短缺，也可接受大于65岁、无其他疾病者。既往有肝病、恶性肿瘤（不包括中枢神经系统和皮肤）病史或有不能控制的严重感染病人通常不能作为供者。
ABO血型与受者应完全一致或能够相容。比较肾移植，肝移植的供、受者组织相容性选配所起的作用相对较小，因为回顾性研究未证实组织配型和移植物排斥反应之间有明显的相关性。不过供、受者之间身材大小的选配，对减少腹腔过分拥塞和移植肝植术后关闭切口技术上的困难有重要意义。一般对于全肝原位移植来讲，供受者体重比应在0.25～1.25之间，因晚期泡型包虫病病人体质消耗较明显、身材较小，大小选配更应该严格。但这些困难如今已通过应用减体积肝移植或单个肝叶或肝段移植被克服。
由于活体供肝肝脏切取技术的应用，移植团队也应认真考虑包括供者一般身体状况、心理状态、职业、家庭完整和社会的支持等其他因素。对所有活体供肝的捐献者，都应做充分的移植前评估和由有经验的临床心理学家咨询。要绝对保证术后供者的健康和安全，这应是首先必须考虑的。
表5-1-1 供受体肝脏体积匹配
四、手术技术
肝泡型包虫病因在生长过程中常常侵犯高位脉管，其移植术中脉管重建要比普通肝脏移植具有挑战性。通常可结合术前评估和术中情况决定供体肝脏的获取或减体积类型。减体积过程中合理选择肝实质切面，并获得合适的供受体肝体积匹配。确认肝门血管及胆道走行，途径仔细解剖，然后切面可用钳夹法或超声刀（Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator，CUSA）分离肝实质，途径脉管及胆道给予仔细结扎或缝扎以免复流后出现断面出血或胆漏。左半或右半肝供体移植物应尽量保留下腔静脉及肝中静脉以免移植肝淤血；而左外叶移植物，肝左静脉应予以保留。一般不对第一肝门处进行过度的解剖分离，以免造成胆道缺血，而增加其并发症。
与其他肝移植相比，这些病例中病人的肝门由于门静脉侵犯而变得更短，这导致活体肝移植的吻合变得更加困难。成年受体通常移植右侧供肝，移植方法与经典原位全肝移植基本相同。第一肝门血管重建时，若门静脉主干或肝总动脉/腹腔干保留于右侧，其方法与全肝移入基本相同；若主干保留于左侧，则直接吻合多有困难，常需血管移植物搭桥。左侧供肝一般用于儿童（左外侧叶）和小体重成人（左半肝），移植受体需要保留其肝后下腔静脉，即采用“背驮式肝移植”，左肝静脉与受体肝上下静脉端侧吻合。若供受体胆管较粗且足够长，能确保吻合口无张力亦可选择行胆管端端吻合。至于是否放置T管各有理论和病例支持，目前仍有争议。采用肝管空场吻合Rouex-en-Y吻合亦是候选方法。
总之，充分的术前准备和全面的围术期管理可使得终末期肝脏泡型包虫病病人从肝移植手术中获益。移植术后控制E.m在这些病人体内生长的关键因子在肝移植术后尽早使用ABZ治疗，长期的个体化管理和严密监测血药浓度水平、坚持免疫抑制剂的治疗和最小剂量。Anti-rEm18和FDG-PET/CT的联合测量有助于发现AE的复发、转移，并且可以进行ABZ的疗效评价。注射FDG后肝脏病灶的PET/CT的延迟影像可对ABZ治疗的撤药进行更好的指导。