第二章　荷兰长期护理保险制度

荷兰是位于欧洲西北部的一个国家，国土总面积为41526平方公里，濒临北海，与德国、比利时接壤。2012年，荷兰全国人口达到1673万，是世界上人口密度最高的国家之一，它的人口密度超过400人/平方公里。

1968年，荷兰正式实施长期护理保险制度，为全世界最早对长期护理服务的费用采取以社会保险分担方式的国家。由于一个制度的形成会牵涉到经济社会的方方面面，所以对其长期护理保险制度的产生进行探究的着眼点，就必须放在人口结构、经济发展、政治甚至于福利政策取向等大背景下予以考虑。

第一节　制度背景

一　人口老龄化

由于人口基数和密度大，荷兰的人口老龄化程度显得比较严重，而且更早地引起了各方的重视。1900年，荷兰65岁以上老年人口所占比例达到6.0％，而从20世纪30年代起荷兰人口老龄化开始加速发展；1940年，荷兰65岁以上老年人口比例上升到6.9％；1950年超过7.0％，上升到7.7％，已正式进入老龄化社会；1960年上升到8.9％；1970年长期护理保险制度启动后，老年人口更是上升到10.1％；1980年上升到11.5％；1950—1980年，65岁以上老年人口由77万人增加到161.5万人，增长1.1倍。总人口同期由1000万人增加到1410万人，仅增长41％，老年人口大大快于总人口的增长速度。[1]

总的来说，荷兰的人口老龄化起源于20世纪50年代，但经过不到20年的发展，老龄人口就达到了前所未有的数量。因此，荷兰人口老龄化导致老年人社会服务需求的增长向已有的社会政策提出了挑战。

二　医护成本剧增

由于老年人口长期住院以及住院费用不断高涨，迫使荷兰国会从1962年开始重视医疗成本控制的问题，并认为医院及长期护理机构的照料护理费用应考虑其他筹资方式。此外，大量的慢性病患者，以及照顾身心障碍者及精神疾病患者所需的高额医疗费用，也都是荷兰推动长期护理保险的主要原因。

三　经济发展状况

荷兰的国土面积虽然狭小，但借助“欧洲门户”的地理位置，便利的交通设施，完善的金融、通信及物流服务体系，使其有着繁荣和开放的经济。荷兰经济在第二次世界大战中曾遭受到惨重的破坏，不仅失去了重要经济区瓦尔赫伦岛而且丢失了资源丰富的印度尼西亚，但20世纪50年代在美国“马歇尔计划”的援助下得到了迅速的恢复。起初，由于投资缺少资本，失业的情况相当严重。直到50年代中期，荷兰因出口量增长很快等方面推动，经济完全稳定下来，失业的人数也相应减了下来。20世纪60年代，由于世界贸易的迅速发展和国家继续处于有利的竞争地位，荷兰的经济开始加速发展起来。[2]

1960—1973年，荷兰每年的实际GDP增长率均在3％以上（只有1966年为2.7％），其中1964年甚至达到8.3％。不仅如此，荷兰在1953年时就实现了充分就业，此后一直到1974年，其失业率都没有超出过3％。尽管在1969年以后，荷兰的通货膨胀率一度出现了上升趋势，但整个经济仍然呈现出均衡增长的良好态势。在这种极为有利的宏观经济环境下，人们就很自然地对未来的长期稳定性增长持一种乐观的态度，而这也为荷兰社会保障制度的扩大化倾向提供了现实的经济基础和社会的心理动机。事实也正是如此，荷兰的社会保障制度在建立后就表现出费用支出以及福利享受者与经济活动人口之比迅速上升的趋势。荷兰社会保障支出在GDP中所占的比重在1970年就已经达到20％以上，社会保障福利享受者与劳动力人口之比由1960年的30％迅速上升到1970年的79％。由于荷兰经济增长迅速，尽管其社会保障的成本不断增加，但都处在可控的范围之内，而包括长期护理保险在内的社会保障制度在这一时期也得以开展实施。与此同时，我们也应看到，荷兰长期护理保险制度的制定实施是与荷兰政府在经济中角色的转变紧紧联系在一起的。从20世纪50年代到70年代，荷兰政府一直认为市场部门是导致低效率和不公平的一个重要源泉，因此力图用一个庞大的公共部门包括一个慷慨的社会保障制度来纠正市场的失灵。[3]

尽管荷兰人口结构的变化和老龄化的出现使得原有社会福利政策的问题和弊端日益凸显，但随着荷兰社会经济的发展，长期护理保险制度的建立有了坚实的物质基础。

四　政党与福利政策取向

荷兰是君主立宪制王国。在荷兰的政治体制中，实行权力相互制衡的原则。议会、政府和女王三权分立，而枢密院则为最高国务协商机构。女王是国家元首，拥有一些宪法赋予的权力；议会主要行使立法权，由一院和二院组成。二院拥有立法权；一院有权同意或拒绝批准法案，但不能提出或修改法案；内阁行使行政权，并以首相为内阁领导，还包括各部所有的部长。首相由在议会选举中获胜的政党推举，为全国最高行政首脑，并统辖政府各部门。荷兰全国行政区划分为12个省，省下设有市镇。荷兰的政党众多，由于没有任何一个政党规模大到能单独在国会取得过半席次，因此多党联合组阁的现象相当常见，也因此使得政府政策能够长期保持一贯性。[4]

第二次世界大战前，荷兰政党格局的特点是教派党（天主教人民党、基督教历史同盟、反对革命党）、自由党和社会主义工人党稳定地把持议会和内阁。第二次世界大战结束后的初期，由于刚刚脱离战争之祸，荷兰民众不希望采取过分激烈的变革形式。因而，加强国家调控以恢复经济、改善人民生活便成为大势所趋。在这样的背景下，各大政党继续寻求与其他党的妥协以争取执政。这时，工党的主张获得了选民的青睐，教派党、自由党也都不同程度地接受了国家干预、福利制度的观点。到了20世纪60年代，荷兰的这种政党格局开始演变，进入议会的政党增多，强烈冲击着五大政党的内阁垄断权，内阁更迭频繁。这种变化的主要原因在于荷兰社会经济的发展促使中等阶层不断扩大，削弱了选民的阶级意识；宗教观念的淡薄动摇了教派党的选民基础，也与大党内讧不已，政党制度和选举制度变动有关。进入80年代，由于受国际经济环境的影响，以及中等阶层的态度变化，形成以基民盟、工党、自由党三足鼎立的政党结构，荷兰政党格局又趋于稳定。[5]

然而，正是60年代中期到80年代前期，各政党在博弈和妥协中扩大了社会福利政策的范围及其规模，也使得荷兰在这一时期转型为福利国家。而其社会福利政策也扩展到卫生医疗、教育、住房等领域，并且政府承担了上述领域的全部责任。[6]由于在第二次世界大战时期，荷兰曾经被德国占领过，这使得荷兰的社会保障理念深受德国社会保障和公共服务理念的影响。但是，随着欧洲公共服务领域改革的不断推进，荷兰也吸收了其他国家，特别是英国在社会保障、公共服务领域的一些理念。与德国相比，荷兰更加强调建立一个全面、普遍、平等、充分的社会保障体系，将全体国民作为社会保障的对象。[7]

总的来说，荷兰的政治体制特殊，其政党又由于政治理念的不同，在福利政策的取向上往往会带有很强的偏向性。将民众的健康照护权视为社会权一般的重要权利，这也是荷兰推行长期护理保险制度的重要因素之一。

1962年，荷兰健康部部长Gerard Veldkamp提出一项保障全民免予重大风险的社会保险计划，尤其针对老人（含身体退化、失智等）、失能者（大部分是心理障碍者）及精神疾病者。1967年12月14日，荷兰国会正式通过了《特殊医疗费用支出法》（The Exceptional Medical Expenses Act，荷兰语AlgemeneWet Bijzondere Ziektekosten，AWBZ），并从1968年1月1日起正式施行。所谓“特殊医疗费用支出法”，就是指针对老残人口的长期护理服务所发生费用的社会保险方式分担给付制度。

第二节　制度安排

荷兰通过立法的形式将长期护理服务以保险项目的方式整合组织起来，赋予了公民在必要时获得服务的权利。总体而言，荷兰长期护理保险制度（以下简称长期护理保险）的内容主要包括以下几个相互对应而又整体相连的方面：责任机构与保险双方、筹资模式与资金筹措、资格评定与待遇给付、服务类型与服务提供等。

一　责任机构与保险双方

（一）责任机构

在荷兰，健康福利体育部（The Ministry of Health，Welfare and Sport）和健康保险局（Health Insurance Council）是长期护理保险的主要责任机构。[8]健康福利体育部承担着长期护理保险的主管、制定政策、立法等工作；健康保险局是介于政府与被保险人、保险人、服务提供者之间的独立机构，主要的任务是对长期护理保险基金及其预算提供咨询意见，并对政府的计划与保险政策、立法提供建议，接受服务提供者或机构认证以及对其服务质量进行核查。对于被保险人而言，健康保险局的责任在于保障所有的公民都能得到应有的健康护理权利。[9]

另外，中央管理中心（Central Administration Office；Centraal Administratie Kantoor，CAK）成立于1968年，通过政府的预算对服务提供者进行管理、资料记录及费用支付。CAK承担三个法定任务：

第一，代表保险人付费给服务提供机构。

第二，登记机构内护理的部分负担费用。

第三，1997年起负责管理居家护理的部分费用。

（二）保险双方

荷兰长期护理的被保险人包括所有的合法居民，不论其是否拥有荷兰国籍，在有护理服务需要时都有资格享受特殊医疗费用支出保险。获得长期护理保险是法定的权利，这项权利被赋予所有年龄段的人。但是，如果年龄在15岁以下、不需要纳税者，保险费则由国家负担。同时，个人收入水平不作为享受特殊医疗费用支出保险的标准，这也反映了荷兰长期护理保险的普惠性。[10]

荷兰长期护理保险的保险人是私人保险公司，每个保险公司都必须向健康保险局（CVZ）注册。目前荷兰约19家保险公司，近十年来由于合并和收购，数量不断减少。每个民众都必须向任意一家保险公司注册，期限一年，如果没有更换保险公司则自动续约，如果换约的话则应在期满两个月前通知保险公司。[11]

二　筹资模式与资金筹措

（一）筹资模式

荷兰长期护理保险的筹资采用的是“社会保险模式”。这种模式指的是政府通过立法来强制征收保险费，以保证民众长期护理保险的普遍覆盖和服务的可持续发展。对于有工资收入的人员，如公务员和工人，保险费往往以工资税的形式被提取；而对于没有工资收入的人员，如无业者和儿童，保险费则由政府来承担。社会保险一般不足以支付所有的护理费用，因此，服务使用者会被要求自付一部分相应数额的费用。然而，对于那些经过经济审查确认其收入水平低于规定标准的人，自付费用通常可以全部或部分豁免。需要指出的是，这种筹资模式倾向于需求导向，尽管不会过多地受制于预算，但缺乏一定的灵活性。[12]

（二）资金筹措

荷兰长期护理保险的资金主要通过三个渠道筹措，即强制性保险费（compulsory premium）、合作付费（co－payment）和一般性税收（general taxation）。强制性保险费是收入税（income tax）的一个部分，参加长期护理保险者收入的一定比例用于缴纳保险费，由雇主和雇员分担。由于15岁以下的儿童和15岁以上没有应纳税所得额的人无须缴纳，所以其大部分的保险费是由雇主来承担。合作付费取决于需求的服务类型和受益者的收入水平。以选择居家护理为例，受益者每年向一个居家护理机构交纳规定数额的注册费，然后这个机构就会代表受益者合作支付其服务费用。如果受益者所需的服务超出这个服务机构的服务范围，服务机构就会在第一年收取近三倍于注册费的会员费，然后再代表受益者进行合作付费。然而，合作付费只占到整个服务费用的一部分，那么它自然就会有给付的上下限。居家护理的合作付费收取以后就会转交给中央管理中心（CAK），再付费给服务提供者。合作付费也取决于受益者的收入，即使那些选择“现金给付”的受益者也需要根据其收入状况交纳相当于实物给付的服务使用费。然而，如果受益者（或夫妇）月收入水平低于规定的下限，其部分的合作付费就会被豁免。[13]一般性税收即是每年随保险费收支情况进行政府财政补贴，直接拨到长期护理保险基金组织。

荷兰政府每年依据“最低两组所得级距”的征税标准来制定长期护理保险费率。长期护理保险费率1968年为0.41％，1998年为9.6％，此前是雇主与雇员分担这个费率。2008年费率为12.15％，雇主开始不需要分担缴费。

三　资格评定与待遇给付

（一）资格评定

荷兰采用的是世界卫生组织的“功能、失能与健康国际分类标准”（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）来确定一个人的长期护理需求。[14]这些评估标准包括审查申请者的总体健康状况、疾病造成的失能程度、心理和社会功能、家庭和生活环境、是否得到以及继续得到正式和非正式护理服务的可能性。荷兰政府强调在评估护理服务类型和水平上的专业判断，甚至将非正式护理的可用性作为一个指标。据此，荷兰长期护理保险的资格评定工作由区域评估组织来具体展开。每个区域评估组织由投保人、消费者组织、服务提供者、医生、承保人和地方政府等方面的代表构成。这些代表随后委任专业评估团队来操作完成评估工作，而这个团队的成员通常会包括护士、社会工作者、精神分析老年医学专家和社会干预老年医学专家。但是，除非申请者要求入住护理机构需进一步评估，否则一般的评估结果都是在一个有限的时间内有效。例如，在失能是由意外造成但又不会造成永久性伤害的情况下，评估结果的有效期限为1个月。基于团队评估的结果，区域评估组织将决定申请者是否需要机构或社区护理服务，以及提供服务的紧迫程度。[15]

（二）待遇给付

在荷兰，长期护理保险基金采取现收现付（pay as you go）方式，也没有财务提存准备金。长期护理保险并未规定给付上限，只是限制了接受具体服务（如家庭护理）的需求量。[16]由照护评估中心（Centrum Indicatiestelling Zorg，CIZ）负责确定被保险人的服务等级。一般根据每周接受服务的时间划定服务等级。1级：0—1.9/周，2级：2—3.9/周，3级：4—6.9/周，4级：7—9.9/周，5级：10—12.9/周，6级：13—15.9/周，7 级：16—19.9/周，8级：20—24.9/周。符合条件的受益者，可以选择实物给付（care in kind）（含医疗给付）、现金给付（personal care budgets or cash benefit）（1995年开始实施），或混合给付（combination）。实物给付意指由健康护理提供者直接提供服务，现金给付则是允许受益者用现金购买服务，而且不限于健康护理提供者，其他愿意提供服务的朋友、邻居及亲戚都可以。因此，现金给付是较受被保险人欢迎的给付方式。[17]根据健康福利体育部统计数据显示，荷兰长期护理保险三大目标人口（老人、失能者、精神疾病者）选择现金给付方式的人数在逐年增加，而选择实物给付的人数并未有显著减少（见表2－1和表2－2）。

四　服务类型与服务提供

（一）服务类型

荷兰长期护理的服务类型主要分为家庭护理、居家护理、日间护理和机构护理，但其他类型的护理服务也发挥着重要的作用，这些服务包括提供辅助工具、特殊条件下的康复、门诊和住院精神病护理、心理治疗、失明和失聪护理、精神失能护理、代谢紊乱检查、儿童疫苗接种、孕期乙肝检查和营养咨询等。[18]

家庭护理又称非正式护理，护理需求者居住在家中，家庭成员来为其提供主要的护理服务；家庭护理的优点是能让护理需求者继续留在家中，享受家庭的温暖，缺点是会产生性别的不平等，因为家庭护理的重担往往会落在妇女的身上；家庭成员不能为护理需求者提供技术密度较高的服务，有时还会因长期护理产生社会心理上的压力。居家护理又可分为居家医疗护理、个人护理以及家务帮助等，由医护或受过专门训练的人员到护理需求者家中提供上述服务。日间护理包括日间医院、成人日托中心以及临终护理等，这种模式的护理服务主要是让护理需求者生活在社区里面，得以与家人继续住在一起，或让老人或年轻失能者继续过独立的生活。需要指出的是，居家护理和日间护理是社区护理服务的主要模式。机构护理指的是由护理院或养老院提供护理服务，其优点在于可减轻家庭的护理压力，并可为老年人或年轻失能者提供高密度技术的护理服务，缺点则在于缺乏人性化管理，易发生虐待事件。[19]

（二）服务提供

荷兰护理服务的提供者包括政府代理机构、非政府组织和营利性机构等。尽管政府一直在努力强化营利性机构的作用，但大部分的护理服务还是由非政府组织提供。政府通过一些质量保证体系来保障护理服务的质量。卫生保健系统的代表会周期性地对服务提供者进行正式检查，而服务提供者也会建立内部质量管控机制来评估所提供的服务。由于服务提供者之间存在竞争，所以政府规定每一个提供护理服务的机构都必须有一个消费者委员会，帮助促进服务质量的提升。[20]近年来，为进一步加强质量保证，研究机构开发了一些可用于检查和规范的结构性工具[21]，联邦政府也将设定价格和质量标准的计划提上日程。[22]

五　护工培训与质量控制

（一）护工培训

荷兰对长期护理护工的培训，主要包括压力管理、团队工作、沟通技巧和冲突管理等。培训时间分为三个等级：一般照料人员大约2—3年，护工需要3—4年，专业的社会工作者则要经过4年以上的训练。

从2000年开始，又增加了一种新的职业类别，即助理护工。其主要任务是处理护理难度不大的工作，以便让专业的护工有更多的时间处理需要专业技巧的长期护理工作。

（二）质量控制

健康保险局（CVZ）除了对长期护理基金及预算提供咨询意见外，还负责检查提供服务的质量。各地区的私人保险公司及各地长期护理管理中心，则负责与服务提供者签约工作。

而荷兰政府对非营利组织实行每年一次的ISO 9001及HKZ认证，事先不告知对方。在荷兰，非营利组织必须有ISO 9001国际认证和HKZ荷兰高质量组织的双重认证，其中，荷兰对HKZ认证有一套严格的检测指标。从2006年开始，进行HKZ认证已经成为提供身心障碍者服务机构的必要条件。[23]

第三节　制度改革

一　服务范围的扩大

进入20世纪80年代，荷兰长期护理保险给付范围扩展到居家服务（有24小时，每星期7天）、手术后恢复期的居家护理服务、临终照护的居家服务、日间照顾、临时照顾及庇护之家。此外，还包括精神疾病照顾、辅具租借。90年代，长期护理保险给付项目扩大到老年人健康检查、康复、语言治疗以及药物治疗等。

二　“现代化”改革

1968年实施的长期护理保险由于缺乏自由竞争的机制，导致效率低下。同时，由于人口老龄化程度加重，荷兰医疗费用占GDP的比重不断攀升，从1970年的5.9％提高到1985年的7.9％。因此，2003年4月1日，荷兰政府开始引入规范性的市场化进行长期护理保险的“现代化”改革。[24]主要内容如下：

（1）由过去的供给取向改革为需求取向，被保险人有自由选择提供者的权利。原有的七项护理功能指标包括家务、个人照料、护理、支持下陪同指导、积极主动性陪同指导、治疗、入住机构。改革后为不包括家务的六项指标。家务改由社会支持法（WMO）提供。

（2）长期护理服务实行弹性供给。通过提供量身订制的服务以满足被保险人的特殊需求，以及从过去的产品导向变成功能取向的支付制度。

（3）由过去的服务提供转而开始重视现金给付。现金给付允许被保险人用现金购买服务，服务提供者可以是健康照料者，也可以是朋友、邻居及亲戚。因而现金给付是较受被保险人欢迎的给付方式。

三　成立健康照护机构

2005年1月1日，荷兰开始由74个区域性机构及全国性指标单位所组成的评估中心（CIZ），取代1998年成立的区域评估机构（Regionale Indicatie Organen，Regional Assessment Institutes，RIOs），目的在于统一全国标准、抬高服务门槛、缩减服务内容。接着，根据医疗保健市场秩序法（Market Structure Healthcare Act，Wet Marktordening Gezondheidszorg，WMG）的规定，2006年10月1日成立健康照护机构（Healthcare Authority，Zorgautoriteit，NZa），负责监督、控制医疗照护市场。监督的对象不仅包括长期护理服务的提供者，而且也包括服务提供的对象，保障被保险人的合法权益不受损害。NZa目前分为健康照护保险监理委员会（The Supervisory Board for Health Care Insurance，荷兰语CTZ），以及全民健康费率管理委员会（the National Health Tariffs Authority，荷兰语CTG）。两个委员会的主要任务是控制成本，并确保健康保险法规的执行。

四　社会支持法实施

2005年年底，荷兰通过了长期护理保险法修正案，于次年1月1日开始实施。为了进一步提高服务的质量，扩大民间参与，又于2006年6 月29日通过社会支持法（Social Support Act，Wet Maatschappelijke Ondersteuning，WMO），并于2007年1月1日生效。

根据WMO的定义，社会支持是指：（1）促进社会和谐和村庄、地区和邻里居民的生活质量，家务由地方政府负担提供；（2）重点支持有成长问题的年轻人，以及面临子女教养问题的家长；（3）提供服务信息、咨询和客户支持；（4）支持非正式照料者，帮助他们找到有效的解决方法；（5）支持和服务残疾人、慢性心理问题或有社会心理问题的人参与工作；（6）提供社会救济，包括遭受家庭暴力的妇女；（7）促进公众的精神卫生保健，但不包括发生重大灾害时的社会心理援助；（8）促进戒毒成瘾工作。

五　重点转向长期病患者

自2007年开始，医疗机构内外的精神疾病患者由原来AWBZ给付改由新的健康保险法支付，但长达一年以上的长期性精神病患者照护仍然由AWBZ给付。此外，AWBZ给付还包括需要一年以上住院治疗的长期照顾者、需高额治疗费的重大疾病患者和慢性病患者。

第四节　制度效果

长期护理保险作为荷兰社会保障重要的组成部分，为推动经济发展和社会进步起到了无法替代的作用。荷兰长期护理保险制度的实施效果主要体现在护理保险的覆盖面、护理费用的支出、护理就业的状况、护理服务产业的发展以及实施存在的问题等方面。

一　覆盖面

根据荷兰健康福利体育部在2009年发布的《东道国报告：荷兰长期护理保险》（Host Country Report：Long－Term Care in the Netherlands）显示：在长期护理保险制度开始实施的1968年，荷兰有大约55000人受益于《特殊医疗费用支出法》。[25]到1990年，荷兰65岁以上的老年人口中约有44.8％的人受益于《特殊医疗费用支出法》规定的各类服务项目。其中9.5％的人选择长期入住在护理院或养老院接受机构服务，20％的人选择不定期居家护理服务，4.5％的人选择定期居家护理服务，9％的人选择家事服务（见表2－3）。[26]这些数据表明，与其他国家相比，机构护理服务和不定期居家护理服务在荷兰的利用率处于较高水平，而这些服务在其他国家往往是通过医疗保险来进行支付的。[27]

2011年，荷兰健康福利体育部在提交给众议院的《长期护理计划书》（Programme Letter Concerning Long－Term Care）中指出：到1998年，荷兰已有超过50万人受益于《特殊医疗费用支出法》。进入21世纪以来，荷兰长期护理保险的覆盖面更是进一步扩大。2008年，在荷兰65岁以上人群中，有约6.7％的人接受长期护理机构服务，有约12.9％的人在家中接受长期护理服务。[28]截至2010年，荷兰共有超过60万人依法享受了各类护理服务，其中约26万人选择在护理机构接受服务，约34万人选择在家中接受服务。[29]

二　费用支出

1968年，荷兰开办长期护理保险的当年费用支出不足10亿欧元。截至1998年，《特殊医疗费用支出法》授权为其所涵盖的服务支出费用达128亿欧元，估计约为荷兰国民生产总值的3.6％。这部分费用的52％是用于支付为老年人所提供的服务，其中21％支付给护理院、20％支付给养老院、7％支付给家事服务、4％支付给居家护理，剩余的48％用于支付为其他年龄的人所提供的服务。[30]

荷兰健康福利体育部在提交给众议院的《长期护理计划书》中也指出：在过去的10年里，《特殊医疗费用支出法》授权为其所涵盖的服务费用支出上升了66％，从2000年的超过140亿欧元到2008年的205亿欧元再到2010年的超过230亿欧元。可以说，在荷兰的每个有收入的居民最高每月将缴纳330欧元的强制性保险费，不管他们是否使用《特殊医疗费用支出法》的服务资金。[31]同时，根据世界银行官方网站发布的健康指标数据显示：1998年，荷兰总的医疗支出约占当时国民生产总值的8.1％；到了2000年，荷兰总的医疗支出占当时国民生产总值的比例略有下降，为8.0％，然而到了2008年，荷兰总的医疗支出占当时国民生产总值的比例上升到了9.9％。[32]

综上所述，荷兰政府安排的护理费用支出，不但所占国民生产总值比例较高，而且呈现逐年上升趋势。与此同时，荷兰的护理费用支出对总的医疗卫生费用的替代率也一直居高不下。

三　护理就业

在荷兰，长期护理服务人员主要由正式和非正式护理人员组成。近些年来，荷兰的正式与非正式护理人员也呈现稳定增长的趋势。2004—2006年，每年的增长率都达到6.5％，其中非正式护理人员要远超于正式护理人员的数量。尽管非正式护理人员在许多经合组织国家的护理就业中占主导地位，但荷兰的非正式护理人员的数量却已是其正式护理人员的10倍之多。同时，在经合组织国家就业的护理人员大多数是女性，且这些女性占正式护理人员的比例为89％—93％，占非正式护理人员的比例为60％—77％，而在荷兰从事护理工作的女性占正式与非正式护理人员的比例分别为92.8％和60.2％。我们还应该看到，与经合组织的其他国家相比，一方面在荷兰就业的护理人员受教育水平相对较高，其中约93％的机构护理人员至少受过高中教育；另一方面在荷兰就业的护理人员年龄相对较低，其中约1/3的护理人员在45岁以上，约1/3—1/2的护理人员在25—45岁之间。此外，荷兰除了非正式护理人员远超正式护理人员之外，外籍护理人员的人数亦不断增加。2001—2006年，每年的增长率都达到6％，其中正式的外籍护理人员占到了8.2％。[33]

这里同样需要指出的是，根据世界卫生组织《2010年世界卫生统计》显示：2000—2009年，荷兰参与卫生劳动力市场上的护理人员超过24万，平均每万人约有151人提供护理服务。[34]显然，荷兰的护理就业状况充分说明其长期护理保险制度在解决社会就业方面发挥了巨大的作用。

四　护理产业发展

荷兰长期护理保险制度开办较早，经过长期的发展，在针对老年群体方面已经建立起一套比较成熟、完善的规范化、人性化护理服务体系。荷兰的护理服务因有自己特有的供给方式，所以比较鲜明地形成了三个层次的服务体系。

首先，机构护理服务体系。对于那些生活完全或部分不能自理的高龄老人，一般由类似护理院性质的机构为他们提供护理服务。这些老人护理院的规模一般在80个床位至150个床位，而且绝大部分老人都有一套独立的单元，里面包括客厅、卧室、厨房、卫生间。根据OECD数据中心资料显示：截至2009年，荷兰用于护理服务的床位为170600张，平均每千人的床位拥有量为10.4。[35]其次，居家护理服务体系。荷兰有2/3的老人是通过居家护理组织获得护理服务的。荷兰的居家护理组织一般都是跨社区的，服务全部实行电脑化管理和网上申请。目前居家护理服务人员以女性为主，其中在第一线工作的人员大部分都是兼职的。最后，社会护理服务体系。对于那些生活能够自理又需要照料的老人，政府采取多种措施为他们提供服务：（1）建造老年公寓。政府按照无障碍设施标准建造适合老人居住的公寓，而居住在公寓内的老人需要自己支付房租，但对低收入者，政府根据具体情况予以不同的补贴。（2）提供各种生活、康复用具。政府建立求助中心，进而免费向需要租借用具的老年人送货上门。（3）鼓励志愿者参与护理服务。在荷兰有很多志愿者义务为老人提供各种护理，同时政府也会为志愿者提供一些支持和帮助，如通过为志愿者提供意外伤亡保险、评选最佳志愿者等方式来不断推进志愿者服务工作的发展。（4）倡导家庭成员照料老人。荷兰政府甚至规定，每月给有老人的子女几天带薪假期以便用于照料家中老人。[36]

五　主要争议

荷兰长期护理保险改革虽然减轻了政府财政负担，但对于服务质量和被保险人权利的保障也不断受到来自各方的质疑。荷兰长期护理保险遇到的困难包括[37]：

（1）如何确保非营利组织提供的护理服务质量？

（2）长期护理服务机构通过了ISO 9001及HKZ的认证是否就能确保服务的质量？

（3）社区照顾能否取代专业的机构护理服务？能否真正满足民众的需求？

（4）随着AWBZ成本的不断上涨，荷兰政府能否有效地控制费用，并减轻民众的参保费负担？

（5）长期护理服务包（ZZPs）是否符合所有人的需求？如果有人接受了不完全适合的服务，会不会造成服务资源的变相浪费？等等。

第五节　未来发展

1999年荷兰65岁以上老年人口约占总人口的比例为13.6％，2008年上升为15％，到2010年达15.8％，预计到2040年高达26％。2000年荷兰女性平均寿命为74.4岁，男性为69.6％。2000年，80岁以上的高龄人口预计到2025年将攀升到25％。2008年，80岁以上高龄老人约60万人，占总人口的4％，预计到2050年该人群为170万人，超过总人口的10％。[38]

人口老龄化的加重导致长期护理需求的急剧增长。目前荷兰长期护理保险的发展重点转移到公民与地方政府（尤其是各地市政府）之间的关系，甚至是各种社会组织（尤其是自愿性组织）、企业与地方政府间的关系。社会支持法（WMO）虽促进了社区参与的程度，但未来在减轻AWBZ组织的不断扩大、财务支出压力等方面还有大有作为的空间。

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[1]中国社会科学院外事局：《当代国外发展考察与研究》，中国社会科学出版社1993年版，第491页。

[2]［荷］路易斯·吉·埃默雷伊：《福利国家的学校和劳动》，《中国社会科学》1985年第6期。

[3]刘昕：《荷兰社会保障制度改革及其启示》，《理论与改革》1999年第5期。

[4]李君扬：《荷兰的医疗保险制度及改革研究》，硕士学位论文，复旦大学，2009年。

[5]周永亮：《战后荷兰政党格局的演变》，《西欧研究》1992年第4期。

[6]刘瑞：《90年代荷兰社会福利政策的评价与借鉴》，《首都经济杂志》1995年第6期。

[7]杜正艾：《德国、荷兰、西班牙政府公共服务情况的比较研究》，《行政论坛》2005年第3期。

[8]Brodsky J.，Habib J.and I.Mizrahi，Long－Term Care Laws in Five Developed Countries：A Review，World Health Organization，Geneva，Switzerland，2000，p.57.

[9]江清馦：《德国、荷兰长期照护保险内容与相关法令之研究》，台北：“行政院”经济建设委员会2009年版，第71页。

[10]Brodsky J.，Habib J.and I.Mizrahi，Long－Term Care Laws in Five Developed Countries：A Review，World Health Organization，Geneva，Switzerland，2000，p.57.

[11]江清馦：《德国、荷兰长期照护保险内容与相关法令之研究》，台北：“行政院”经济建设委员会2009年版，第73页。

[12]裴晓梅、房莉杰：《老年长期照护导论》，社会科学文献出版社2010年版，第61—63页。

[13]Brodsky J.，Habib J.and I.Mizrahi，Long－Term Care Laws in Five Developed Countries：A Review，World Health Organization，Geneva，Switzerland，2000，p.60.

[14]江清馦：《德国、荷兰长期照护保险内容与相关法令之研究》，台北：“行政院”经济建设委员会2009年版，第81页。

[15]Brodsky J.，Habib J.and I.Mizrahi，Long－Term Care Laws in Five Developed Countries：A Review，World Health Organization，Geneva，Switzerland，2000，p.57.

[16]Ibid.

[17]江清馦：《德国、荷兰长期照护保险内容与相关法令之研究》，台北：行政院经济建设委员会2009年版，第74页。

[18]Brodsky J.，Habib J.and I.Mizrahi，Long－Term Care Laws in Five Developed Countries：A Review，World Health Organization，Geneva，Switzerland，2000，p.59.

[19]卓春英：《颐养天年：台湾家庭老人照护的变迁》，台北：巨流图书公司2001年版。

[20]Brodsky J.，Habib J.and I.Mizrahi，Long－Term Care Laws in Five Developed Countries：A Review，World Health Organization，Geneva，Switzerland，2000，p.60.

[21]Huijbers P.，Martin A.，AWBZ：Care Insurance in the Netherlands，Netherlands Institute of Gerontology，Utrecht，1998.

[22]Coolen J.，Weekers S.，“Long－Term Care in the Netherlands：Public Funding and Private Provision Within a Universalistic Welfare State”，From“Rights and Realities：Comparing New Developments in Long－term Care for Older People”，Glendinning，C.（ed.） Bristol，England：The Policy Press，1998，pp.47－66.

[23]江清馦：《德国、荷兰长期照护保险内容与相关法令之研究》，台北：“行政院”经济建设委员会2009年版，第81页。

[24]同上书，第68页。

[25]荷兰健康福利体育部英文官方网站：http://www.minvws.nl。

[26]Coolen J.，“Multiple Effects of Innovation in Community Care：What Can We Learn from the Netherlands？”，From International Perspectiveson Community Care for Older People，Scharf T.，Wenger C.G.（eds.）.Aldershot，England：Avebury，1995，pp.125－157.

[27]Brodsky J.，Habib J.and I.Mizrahi，Long－Term Care Laws in Five Developed Countries：A Review，World Health Organization，Geneva，Switzerland，2000，p.61.

[28]“Netherlands Long－Term Care”，From“Help Wanted？ Providing and Paying for Long－Term Care”，Paris，OECD，2011.www.oecd.org/health/longtermcare and www.oecd.org/health/longtermcare/helpwanted.

[29]荷兰健康福利体育部英文官方网站：http://www.minvws.nl。

[30]Brodsky J.，Habib J.and I.Mizrahi，Long－Term Care Laws in Five Developed Countries：A Review，World Health Organization，Geneva，Switzerland，2000，p.62.

[31]荷兰健康福利体育部英文官方网站：http://www.minvws.nl。

[32]世界银行中文官方网站：http://www.worldbank.org.cn/Chinese。

[33]Fujisawa，R.and F.Colombo，“The Long－Term Care Workforce：Overview and Strategies to Adapt Supply to a Growing Demand”，OECDHealth Working Papers，No.44，OECD Publishing，2009，pp.26－30.

[34]世界卫生组织中文官方网站：http://www.who.int/zh/index.htm l。

[35]OECD数据中心官方网站：http://stats.oecd.org/index.aspx。

[36]任炽越：《荷兰的老年社会福利》，《社会福利》2004年第11期。

[37]江清馦：《德国、荷兰长期照护保险内容与相关法令之研究》，台北：行政院经济建设委员会2009年版，第85页。

[38]同上书，第69页。