第二章 呼吸系统疾病患者的护理

【知识精要】

一、概述

1．呼吸系统结构与功能

呼吸系统主要包括呼吸道和肺。

呼吸道以环状软骨为界分为上、下呼吸道。

（1）上呼吸道由鼻、咽、喉构成。鼻对吸入气体有加温、湿化和净化作用。临床应用机械通气给氧治疗时，吸入气体需要加温和湿化处理，避免增加肺部感染机率。咽是呼吸道与消化道的共同通路。喉由甲状软骨和环状软骨（内含声带）等构成，环甲膜是喉梗阻时穿刺的部位。

（2）环状软骨以下的气管和支气管为下呼吸道，是气体的传导通道。

（3）肺泡是气体交换场所，肺泡的上皮细胞包括I型细胞、Ⅱ型细胞，有利于气体的弥散，降低肺泡的表面张力。肺泡巨噬细胞有吞噬微生物和尘粒作用。肺间质在肺内起重要的支撑作用。

（4）肺有双重血液供应，即肺循环和支气管循环。

（5）胸膜腔和胸内压：胸膜腔是由胸膜围成的密闭的潜在性腔隙。胸膜分脏层胸膜和壁层胸膜，两层胸膜间有少量浆液起润滑作用。胸内压指胸膜腔内的压力，正常人为负压。

（6）肺的呼吸功能：呼吸系统通过肺通气和肺换气完成外呼吸，简称呼吸。肺通气指肺与外环境之间的气体交换。肺换气指肺泡与肺毛细血管血液之间通过呼吸膜以弥散的方式进行的气体交换。

（7）呼吸系统的防御功能由肺与呼吸道共同构成，体现在气道、气道—肺泡、肺泡的防御作用上。

（8）呼吸的调节：机体可通过呼吸中枢、神经反射和化学反射完成对呼吸的调节。

2．呼吸系统疾病与护理

（1）采集病史：

1）患病经过：了解患者患病的起始时间、主要症状，询问有无诱因，如咳嗽等。

2）检查及治疗经过：做过何种检查和治疗，结果如何。

3）生活方式：日常生活、工作、学习、睡眠等是否规律。

4）不良嗜好：如有无吸烟史。

（2）身体评估：

1）一般状态：评估生命体征、精神状态、营养状况、皮肤颜色等有无异常。

2）头、面和颈部：有无鼻翼扇动、鼻旁窦压痛；牙龈红肿、扁桃体肿大；气管移位；颈静脉充盈；淋巴结肿大。

3）胸部：是否有胸廓外形、两肺呼吸运动不一致；有无触觉语颤变化和胸膜摩擦感；是否有叩诊音异常；有无异常呼吸音及干、湿啰音、胸膜摩擦音等。

4）腹部及四肢：有无肝肿大、肝颈静脉回流征；杵状指（趾）。

（3）实验室及其他检查：

1）血常规检查：细菌感染时可有白细胞计数增加，中性粒细胞核左移。

2）痰液检查：痰液检查是诊断呼吸系统疾病病因、进行疗效观察及判断预后的重要检查。采集痰标本法主要有：①自然咳痰法②经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜（简称纤支镜）取痰法。留取的痰量要求分别为：普通细菌感染需＞1ml，真菌和寄生虫3～5ml，分枝杆菌5～10ml。

3）影像学检查：包括胸部X线、正侧位胸片、CT检查及磁共振显影（MRI）等，可明确病变部位、性质、气管和支气管通畅程度等。

4）动脉血气分析。

5）支气管镜和胸腔镜。

6）肺功能测定：可以了解呼吸系统疾病对肺功能损害的程度和性质。

二、呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理

（一）概述

呼吸系统常见症状有咳嗽、咳痰、呼吸困难和咯血等。咳嗽（cough）是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物。分为干性咳嗽和湿性咳嗽，前者为无痰或痰量甚少的咳嗽；后者伴有咳痰。咳痰是借助支气管黏膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出的动作（expectoration）。呼吸困难（dyspnea）是呼吸时有异常的不舒适感，患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和（或）节律的异常。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起的通气（或）换气功能障碍，造成机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。呼吸困难根据临床特点分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。吸气性呼吸困难严重时可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时凹陷。咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血并经咳嗽动作从口腔排出。根据咯血量可分为痰中带血、少量咯血（＜100ml/d）、中等量咯血（100～500ml/d）和大量咯血（＞500ml/d，或一次咯血量＞300ml）。

（二）呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理

1．咳嗽与咳痰患者的护理

（1）环境与体位：提供安静、舒适的环境，保持室温18～20℃，湿度50%～60%。保持舒适体位，采取坐位或半坐位，利于改善呼吸和咳嗽排痰。

（2）心理护理：评估患者对疾病的反应，有无焦虑心理，指导患者及家属正确认识咳嗽咳痰，树立战胜疾病的信心。

（3）饮食护理：适当增加蛋白质和维生素摄入，补充充足的水分和热量，每天饮水在1500ml以上。

（4）病情观察：

1）咳嗽相关知识：①咳嗽的性质：干咳或刺激性咳嗽多见于呼吸道黏膜充血水肿、气道异物或气管受压、胸膜受刺激等。②咳嗽发生的时间：晨起咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症，夜间咳嗽多见于肺结核。③咳嗽的声音。④职业与环境：长期接触有害粉尘而久咳不愈者，应考虑相应的尘肺。

2）仔细观察痰的颜色、量、气味、性状等。黄色痰提示呼吸道化脓性感染，红色或红棕色痰见于肺梗死或肺癌、肺结核出血，铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎，粉红色泡沫样痰提示急性肺水肿，胶冻样痰或带有血液者多见于克雷伯杆菌肺炎，巧克力色或红褐色痰见于阿米巴肺脓肿的患者。一般痰液无臭味，痰液恶臭见于厌氧菌感染。

3）伴随症状：咳嗽伴发热，提示呼吸道感染可能；咳嗽伴胸痛，提示病变累及胸膜；咳嗽伴喘息，多为支气管哮喘或急性肺水肿。

（5）用药指导：①遵医嘱予以抗生素、止咳化痰药物，观察药物疗效及不良反应。②指导患者不滥用镇咳药物。

（6）健康指导：①痰液量大且排出不畅时，在病情允许的情况下进行体位引流。②宣教指导各种物理排痰措施，如深呼吸、有效咳嗽，拍背、胸部叩击等。③生活规律，戒烟酒，注意个人卫生，预防上呼吸道感染。④不适及时就诊。

2．肺源性呼吸困难患者的护理

（1）休息与活动：保持室内空气流通，温湿度适宜。取半卧位，以减轻呼吸困难。

（2）心理护理：呼吸困难易引起患者烦躁恐惧等不良情绪反应，从而加重患者呼吸困难症状。应及时安慰患者，增强安全感，保持患者情绪稳定。

（3）饮食护理：给予易消化饮食，防止便秘。严重呼吸困难者给予充足热量的流质或半流质饮食，保证水分的摄入。

（4）病情观察：观察患者呼吸困难的程度，观察血氧饱和度变化，给予合适的氧疗。

（5）用药指导：使用呼吸兴奋剂时，控制滴速，观察呼吸频率、节律及深度的变化，观察有无颜面潮红等；指导正确使用支气管舒张剂，观察药物疗效和副作用。

（6）健康指导：①鼓励排痰，保持气道通畅。②病情允许时可有计划的进行运动锻炼，提高肺活量及活动耐力。③进行呼吸功能锻炼。④正确进行家庭氧疗，不适及时就诊。

3．咯血患者的护理

（1）休息与活动：咯血患者需绝对卧床休息，取患侧卧位或半卧位，平卧时头偏向一侧。

（2）心理护理：患者可能出现烦躁恐惧心理，应及时安慰患者，增加安全感，解除患者恐惧心理。

（3）饮食护理：大咯血时禁食，咯血停止后给予温凉的流质或半流质饮食，摄取维生素，保持大便通畅。

（4）病情观察：①观察咯血先兆症状，若出现胸闷、喉痒、咳嗽等需警惕咯血，必要时床边备吸引器。②密切观察意识和生命体征，防止大咯血时出现低血容量性休克与窒息。

（5）用药指导：①垂体后叶素可收缩小动脉，使用时注意控制滴速，观察患者血压情况，并防止外渗。②慎用镇静镇咳药物。

（6）主要并发症护理：大咯血的处理：①绝对卧床休息。②消除紧张情绪，必要时给予地西泮等镇静剂。③如咯血经上述处理仍不止者可遵医嘱使用垂体后叶素稀释后缓慢静脉注射。④咯血过多或反复不止可输新鲜血，每次200～400m1。⑤对大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有稀释的肾上腺素液的吸收性明胶海绵压迫或堵塞出血部位，或用Fogarty导管气囊压迫止血。⑥对不能耐受纤维支气管镜的大咯血患者，可行支气管动脉造影，发现病变部位后用吸收性明胶海绵注入行栓塞治疗。⑦应用上述方法仍无效者，可考虑做肺叶、肺段切除术。⑧若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块，必要时行气管插管或气管切开。

窒息的处理：①立即体位引流，取头低脚高俯卧位。②立即使用吸引器吸引血凝块，迅速排出积血；尽快气管插管，以利于吸引和给氧。③给予呼吸兴奋剂，采取给氧、输液、输血等措施。

（7）健康指导：①向患者介绍疾病知识，指导患者监测病情，一旦症状加重，及时就诊。②生活规律，劳逸结合，避免受凉，预防感冒。③戒烟酒，摄取营养丰富食物，增强机体抵抗力。④定期复查，不适及时就诊。

三、急性呼吸道感染患者的护理

1．概述

急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，具有较强的传染性。大多数由病毒引起，少数由细菌所致。急性气管-支气管炎是气管-支气管黏膜的急性炎症性疾病。感染是最主要病因，过度劳累和受凉是常见诱因。

2．临床特点

（1）急性上呼吸道感染主要症状：①起病急，可出现咽干、咽痒或烧灼感，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3d后变稠，此为普通感冒，俗称“伤风”。②咽痛、灼热感，为咽炎或咽峡炎。③声嘶，说话困难，咳嗽时咽喉疼痛，常伴发热，为急性喉炎。急性气管-支气管炎常有急性上呼吸道感染的症状，继之出现咳嗽咳痰，痰液逐渐转为黏液脓性痰，量增多，偶有痰中带血。少数演变成慢性支气管炎。

（2）体征：①鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物。②咽部充血、水肿，软腭、腭、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，颌下淋巴结肿大且有触痛。③喉头水肿、充血，局部淋巴结肿大和触痛，可闻及喘息声。④可有体温升高。⑤气管-支气管炎时两肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，啰音常不固定。支管气痉挛时可闻及哮鸣音。

（3）主要辅助检查：①血常规检查：病毒感染时白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例偏高。细菌感染时白细胞总数可偏高，中性粒细胞增多或核左移。②病原学微生物检测。③急性气管-支气管炎X线多无异常，或仅有肺纹理增粗。

3．治疗要点

（1）对症治疗：卧床休息，多饮水。如有头痛、发热，可选用解热镇痛药或中成药；咽痛可辅用消炎喉片；鼻塞可局部应用滴鼻液；急性气管-支气管炎发作时可选用喷托维林止咳，盐酸氨溴索祛痰，喘息时加用氨茶碱等平喘药。

（2）病因治疗：普通感冒和单纯的病毒感染不必用抗菌药物，并发细菌感染可根据病原体及药敏试验结果选用抗菌药物。常用抗菌药有青霉素（Penicilin），新大环内酯类，广谱抗病毒药可用利巴韦林。急性气管-支气管炎患者应避免吸入粉尘和刺激性气体。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：急性期卧床休息，平时应坚持适度的体育锻炼，增强机体抵抗力。

（2）心理护理：评估患者对疾病的反应，消除患者烦躁情绪。

（3）饮食护理：给予高热量高维生素高蛋白清淡易消化饮食，避免进食刺激性食物。发热时鼓励多饮水，每日饮水量2500～3000ml。

（4）病情观察：①评估鼻塞、咽喉红肿痛的程度。②观察体温变化，分析热型。③观察有无恶心、呕吐、腹泻以及神经系统症状。④观察患者有无耳痛、耳鸣、外耳道流脓等，预防中耳炎发生。⑤观察有无发热、头痛加重伴脓涕等鼻窦炎症状。

（5）用药指导：使用抗生素前留取痰和血标本送培养和药敏试验；使用抗生素时观察药物疗效及副作用。

（6）健康指导：①寒战时注意加盖棉被。②出汗多者保持皮肤清洁干燥。③生活规律，戒烟酒，保持口腔清洁。

四、肺部感染性疾病患者的护理

1．概述

肺炎（pneumonia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。肺炎按患病环境可分为社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）和医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）。按病因分为细菌性肺炎如肺炎链球菌肺炎，葡萄球菌肺炎；病毒性肺炎（主要由上呼吸道病毒感染向下蔓延，侵犯肺实质所致肺炎）；真菌性肺炎（由真菌如念珠菌、曲霉菌等引起的肺部疾病）；非典型病原体所致肺炎如衣原体、支原体肺炎；理化因素所致肺炎如放射性肺炎。按解剖结构分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。

肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）或称肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌（streptococcus pneumonia）引起的肺炎，居社区获得性肺炎（CAP）的首位，约占半数以上。

葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是葡萄球菌引起的急性化脓性肺部炎症。病情较重，细菌耐药率高，病死率高。葡萄球菌的感染途径有两种：一种继发于呼吸道感染，常见于儿童流感或麻疹后，另一种为血源性感染，来自皮肤感染灶（痈疖、蜂窝织炎）或静脉导管置入污染。

其他肺炎常见有革兰阴性杆菌肺炎，肺炎衣支原体肺炎，病毒性肺炎，肺真菌病等。革兰阴性杆菌肺炎常见于克雷伯杆菌（又称肺炎杆菌）肺炎、铜绿假单胞菌肺炎等，是医院获得性肺炎的常见致病菌，克雷伯杆菌是防治中的难点。

2．临床特点

（1）主要症状：起病急骤、寒战、高热、咳嗽、痰少，症状加重时可出现脓性痰或血痰，肺炎链球菌肺炎痰可呈铁锈色。半数患者有胸痛、气促；重症伴休克。

（2）主要体征：急性面容，患侧胸部呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，局部有湿啰音。

（3）常见并发症：感染严重时可发生感染性休克，此外还可并发结核性胸膜炎、脓胸等。

（4）主要辅助检查：

1）实验室检查：肺炎球菌肺炎血常规见白细胞总数明显增高，伴核左移。痰涂片可见革兰阳性菌，痰培养可见肺炎球菌，发病初期血培养阳性率达20%～30%。

2）X线检查：肺炎球菌肺炎胸片呈多样性，可呈斑片状或大片实变阴影。

3．治疗要点

（1）抗菌药物治疗：一旦确诊即用抗生素治疗。可根据情况选用青霉素、头孢菌素及β-内酰胺类，病毒感染可选利巴韦林，真菌感染可用两性霉素B。

（2）支持及对症治疗：卧床休息，饮食补充充足热量、蛋白质和维生素；多饮水、维持水电解质平衡；有剧烈胸痛时可用小剂量镇痛药，禁用抑制呼吸的镇静药；当PaO2＜60mmHg时应吸入氧气。

（3）积极治疗并发症。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：急性期应卧床休息，减少氧耗。呼吸困难者取半卧位。

（2）心理护理：患者可能出现焦虑和紧张等不良情绪，指导患者及家属正确认识疾病，消除紧张焦虑情绪。

（3）饮食护理：提供高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质食物；鼓励患者多饮水，每天1500ml以上，以保证足够入量并利于稀释痰液。

（4）病情观察：①观察患者有无发热、胸痛症状，观察痰液的颜色、性状、气味、量等。②观察生命体征变化，关注血压、血氧饱和度变化，防止出现休克等并发症。

（5）用药指导：①使用抗生素前应留取痰和血标本作培养和药敏试验；使用抗生素注意观察药物疗效和不良反应。②静脉使用升压药物时注意观察血压变化并防止药物外渗。

（6）主要并发症抢救配合：感染性休克的护理：①取仰卧中凹位，利于呼吸和静脉血回流。②补充血容量，监测生命体征：建立两条以上静脉通路补液治疗，使收缩压大于90mmHg，舒张压大于60mmHg，中心静脉压不超过10cm H2O，尿量大于30ml/h。③血管活性药物的应用：输液中加入适量血管活性药物，如多巴胺、间羟胺，观察血压变化，防止外渗。④控制感染：广谱抗生素联合使用，同时注意防止真菌感染，做好口腔护理。⑤遵医嘱给予合理氧疗。

（7）健康指导：①加强体育锻炼，增强抗病能力。②积极治疗上呼吸道感染。③戒烟酒，生活规律，避免过度劳累。

五、肺脓肿患者的护理

1．概述

肺脓肿（lung abscess）是由多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成包含坏死物或液化坏死物的脓腔。多发生于青壮年男性及体弱有基础疾病的老年人。临床分为吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿、血源性肺脓肿三种类型。

2．临床特点

（1）主要症状：急性起病、高热、畏寒、累及胸膜出现患侧胸痛、咳嗽、病情发展后咳大量脓性痰或脓臭痰。

（2）体征：初始肺部可无阳性体征。脓肿形成时，累及肺野可闻及空洞性呼吸音。病变累及胸膜可闻及摩擦音。慢性肺脓肿可有杵状指（趾）、贫血和消瘦。

（3）主要辅助检查

1）X线检查：胸片早期可见大片浓密模糊浸润影，脓肿形成后可见空洞及液平面。

2）实验室检查：白细胞总数增高，中性粒细胞可达90%以上。痰的细菌培养及涂片有助于病原学的诊断。

3）支气管镜检查：有助于明确病因和病原学诊断及治疗。

3．治疗要点

（1）抗菌药物治疗：根据病因及细菌药物敏感试验结果选择抗菌药物。厌氧菌所致者首选青霉素，咳脓臭痰者可加用甲硝唑或替硝唑。

（2）体位引流：身体状态较好者可采取体位引流排出脓痰，体质虚弱的患者防止发生窒息。

（3）纤维支气管镜吸引：有条件者可应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。

（4）外科手术治疗。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：急性期应绝对卧床休息，定时开窗通风，保持室内空气流通。卧位可据脓胸部位选择端坐、半卧或患侧卧位。病情稳定和恢复期可床边或室内活动。

（2）心理护理：治疗疗程长，患者可能出现焦虑心理。向患者及家属解释疾病的发病原因及预防治疗方案，消除患者焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。

（3）饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食，补充机体消耗的营养。多饮水，稀释痰液。

（4）病情观察：①观察患者呼吸困难表现，判断其严重程度，观察呼吸的频率、节律、深度。②观察胸痛的性质。③观察咳嗽的性质，痰液的颜色、性状、气味、量等。④观察生命体征的变化，尤其是体温的变化。

（5）用药指导：①遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。②抗生素疗程长，强调遵医治疗。

（6）健康指导：①指导正确有效的咳嗽咳痰方法，及时排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。②选择正确的卧位，降低误吸发生率。③培养健康的生活方式，勿挤压疖、痈等，及时处理牙周脓肿等肺外化脓性病灶，加强口腔护理。④不适及时就诊。⑤观察口腔黏膜情况，防止口腔炎及黏膜溃疡。

六、支气管扩张患者的护理

1．概述

支气管扩张（bronchiectasis）是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床特点为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。主要病因是支气管、肺组织感染和支气管阻塞。多见于儿童和青年。近年发病率有下降趋势。

2．临床特点

（1）主要症状：慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血及反复肺部感染。

（2）体征：病情严重或继发感染时，在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗，湿啰音，有时可闻及哮鸣音。

（3）潜在并发症：大咯血，窒息。

（4）主要辅助检查：

1）胸部X线检查：胸部平片可见患侧下肺纹理增多及增粗现象，典型的柱状扩张可见轨道征；囊性扩张可见沿支气管的卷发状阴影及不规则的环状透亮阴影，感染时阴影内可有液平面。断层片可见不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。

2）纤维支气管镜检查：有助于发现出血部位及阻塞原因。

3．治疗要点

（1）清除气道分泌物：可采取祛痰药物、体位引流等措施。

（2）控制感染：出现急性感染征象如痰量或脓性成分增加需应用抗生素。

（3）改善气流受限：应用支气管舒张剂。

（4）手术治疗切除病变组织。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：急性感染或病情严重者需卧床休息，大量咯血病人应绝对卧床休息，保持室内空气流通。

（2）心理护理：评估患者对疾病的反应，有无焦虑、悲观失望甚至恐惧心理。指导患者及家属正确认识支气管扩张病，树立战胜疾病的信心。

（3）饮食护理：大咯血者禁食；小量咯血者进食少量温、凉流质食物。鼓励患者饮水，1500ml/d以上。食用富含纤维素食物，以保持排便通畅，进食前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。

（4）病情观察：①观察咳嗽与体位的关系，痰液的量、颜色、气味，痰液静置后是否有分层现象，记录24h痰液排出量。②观察咯血的程度、颜色、性质及量，患者有无胸闷烦躁等咯血先兆及呼吸困难、发绀等窒息征象。

（5）用药指导：①垂体后叶素可收缩小动脉，注意控制滴速，观察患者血压情况，防止外渗。②年老体弱者应用镇静和镇咳药物后，注意观察呼吸中枢及咳嗽反射受抑制情况，以早期发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭及镇咳后血块不能咳出而发生的窒息。③指导患者掌握支气管舒张剂的作用、用法及不良反应。

（6）主要并发症护理：大咯血的处理：详见咯血患者的护理。

（7）健康指导：①向患者介绍疾病知识，指导患者监测疾病，一旦症状加重，及时就诊。②生活规律，劳逸结合，避免受凉，预防感冒，积极治疗上呼吸道慢性病灶。③戒烟酒，摄取营养丰富食物，增强机体抵抗力。④学会物理排痰法，病情允许时行体位引流排痰。

七、肺结核

1．概述

肺结核（pulmonary tuberculosis）是结核分枝杆菌（mycobac-terium tuberculo-sis，简称结菌）侵入人体引发的肺部慢性传染性疾病。传染源是痰中带菌的肺结核患者，飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。任何与患者密切接触者可能吸入含结核菌的微滴而感染。我国为结核病第二大国，结核病的防治是一个需要高度重视的公共卫生问题。

2．临床特点

（1）主要症状：发热是最常见的全身症状，多为长期午后低热。部分患者有盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等全身中毒症状；咳嗽咳痰在呼吸系统症状中最常见；约半数患者不同程度咯血；大量胸腔积液时可有呼吸困难。

（2）体征：因病变范围和性质而异。病灶广泛，特别伴有空洞性病变时可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊可闻呼吸音减低，或闻支气管肺泡呼吸音。

（3）主要辅助检查：①痰中找到结核分枝杆菌是确诊肺结核的主要依据。②结核菌素试验（PPD）。③X线胸片检查是发现和诊断肺结核的重要手段之一。④纤维支气管镜检查。

3．治疗要点

（1）肺结核的抗结核化学药物治疗：早期、规律、全程、适量、联合用药。

（2）对症治疗：毒性症状经合理化疗1～3周后可自行消退，高热或大量胸腔积液患者在合理化疗下可使用糖皮质激素。

（3）外科手术治疗。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：症状明显者卧床休息，轻症患者做到劳逸结合，恢复期可适当增加户外活动，提高机体的抗病能力。有效抗结核治疗4周以上且痰涂片阴性者可恢复正常的社会生活。

（2）心理护理：主动与患者交流，关心爱护患者，不冷淡和歧视患者，减轻患者的社会隔离感和心理压力。

（3）饮食护理：肺结核是一种慢性消耗性疾病，宜给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。

（4）病情观察：①观察患者咳嗽、咳痰有无加重，痰量有无增多或痰液呈脓性。②观察患者咯血的量、颜色、性状、及出血指度。③监测患者的生命体征、瞳孔、意识状态的变化。④及时发现并处理呼吸衰竭、气胸、窒息等。⑤监测体重，了解营养状况是否改善。

（5）用药指导：早期、规律、全程、适量、联合用药，观察药物不良反应。

（6）健康指导：①肺结核的预防：控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。②生活指导：乐观对待生活，嘱患者戒烟酒，避免劳累、情绪激动等。③积极治疗基础疾病，全程、规律、联合用药，定期复查，不适随诊。

八、支气管哮喘患者的护理

1．概述

支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由多种细胞（肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞、气道上皮细胞、中性粒细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种炎症与气道高反应性相关，可引起气道缩窄、黏膜水肿和分泌亢进，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。如诊治不及时，可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。哮喘与多基因遗传有关，受遗传因素和环境因素双重影响。

2．临床特点

（1）主要症状：表现为发作性的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音，干咳或咳大量白色泡沫样痰，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，可自行缓解或治疗后缓解。

（2）主要体征：发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气延长。

（3）并发症：发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张，长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。

（4）主要辅助检查：

1）血常规检查：嗜酸性粒细胞常升高，有感染时白细胞总数和中性粒细胞升高。

2）痰检查：嗜酸性粒细胞增多。

3）过敏原检测：①血清IgE检测。②过敏原皮肤试验。

4）肺功能检查：①发作时为阻塞性通气功能障碍，缓解期通气功能指标逐渐恢复。②支气管激发试验测定气道反应性。③支气管舒张试验测定气流可逆性。

5）血气分析。

6）胸部X线检查：哮喘发作时双肺透亮度增加，呈过度充气状态。

3．治疗要点

治疗目的为控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，防止不可逆气流阻塞。

（1）脱离变应原：这是防治哮喘最有效的方法。

（2）药物治疗：治疗哮喘药物主要分两类：①缓解哮喘发作药物；②控制哮喘发作药物常用药物有：支气管舒张剂（糖皮质激素、β2受肾上腺受体激动剂、白三烯拮抗剂、茶碱类、抗胆碱药，其他）。

（3）急性发作期的治疗：急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。

（4）哮喘的长期治疗：根据哮喘的病情程度不同制定不同的长期治疗方案，每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。

（5）免疫疗法。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：发作时卧床休息，取舒适体位如端坐体位，给予支持物，使患者舒适省力。

（2）心理护理：哮喘新近发作和重症发作时，患者常出现紧张甚至惊恐不安，给予心理疏导和安慰，消除紧张情绪。

（3）饮食护理：①发作期给予清淡、易消化、足够热量的食物。②如果患者无其他心脏疾病，鼓励患者多饮水，以补充喘息时丢失的水分。③避免食用与哮喘发作有关的食物。

（4）病情观察：①观察哮喘发作的先兆，如发现患者胸闷、咳嗽、喷嚏、流涕等不适，及时通知医生采取预防措施。②观察患者呼吸时哮鸣音的变化，呼吸困难的程度，血气分析的结果等，警惕气胸、呼吸衰竭等并发症的发生。

（5）用药指导：①应用β2受体激动剂时观察用药的反应，如有无心悸、呕吐等。②使用糖皮质激素吸入剂患者，护士应演示吸入剂的正确使用方法，指导有效漱口，避免口腔真菌感染。③指导患者随身携带平喘气雾剂，一旦有哮喘先兆，立即用药。

（6）健康指导：①介绍疾病知识，告知在合理用药下哮喘可控制，患者能进行日常的工作和学习，提高患者的治疗依从性。②指导患者根据自身情况，制定合理的锻炼计划，增强抵抗力。③生活规律，戒烟酒，注意个人卫生，预防呼吸道感染，避免诱因。④掌握发病规律，做好哮喘日记，加强对哮喘病的自我管理，防止复发。⑤指导正确用药，掌握药物疗效和不良反应，不适及时就诊。⑥培养良好的情绪和战胜疾病的信心对疾病的控制有重要作用。

九、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病患者的护理

（一）慢性支气管炎

1．概述

慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，即可诊断为慢性支气管炎。本病病因主要有：吸入有害气体和有害颗粒；感染因素；免疫、年龄和气候等因素。

2．临床特点

（1）主要症状：①咳嗽。②咳痰。③喘息或气急。

（2）主要体征：急性发作期可在背部或双肺底闻及干、湿啰音，咳嗽后可消失。

（3）常见并发症：阻塞性肺气肿，支气管肺炎，支气管扩张症等。

（4）主要辅助检查：①X线检查。②呼吸功能检查。③血液检查。④痰液检查。

3．治疗要点

（1）急性加重期治疗：①控制感染。②祛痰镇咳。③平喘。

（2）缓解期治疗：①戒烟，避免有害气体的吸入。②免疫调节剂或中医中药的治疗。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：病情稳定者应坚持呼吸功能锻炼及适度的全身锻炼，增强身体抵抗力。急性发作期喘息明显者卧床休息。

（2）心理护理：向家属及患者解释疾病相关知识，积极配合治疗，减少急性发作，减少不良情绪。

（3）饮食护理：①给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食，避免进食产气食物增加膈肌负担。②鼓励多饮水，稀释痰液。每天不少于1500ml。

（4）病情观察：①观察咳嗽咳痰情况，观察痰液的颜色、性状、量。②观察喘息严重程度。③观察有无并发症征象。

（5）用药指导：①据药敏实验选用抗菌药物。②有痰时选择祛痰药物，干咳可用镇咳药物。③使用解痉平喘药时要注意药物作用及不良反应。

（6）健康指导：①戒烟，避免吸入有害气体及其他有害颗粒。②适量身体锻炼，增强机体抵抗力，避免上呼吸道感染。③不适随诊。

（二）慢性阻塞性肺疾病

1．概述

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary desease, COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。肺气肿（pulmonary emphysema）是指肺部远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显纤维化。当慢性支气管炎和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为慢性阻塞性肺疾病。该病的有关危险因素包括个体易感因素和环境因素，二者相互影响。病程可分为急性加重期和稳定期。

2．临床特点

（1）主要症状：①慢性咳嗽咳痰。②逐渐加重的气短和呼吸困难。③胸闷和喘息。④晚期食欲下降，体重减轻。

（2）主要体征：早期无异常，随疾病进展可出现视诊桶状胸；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音；听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干、湿啰音。

（3）常见并发症：①慢性呼吸衰竭。②自发性气胸：表现为突然加重的呼吸困难，伴有明显的发绀，通过X线可以确诊。③慢性肺源性心脏病。

（4）主要辅助检查：①肺功能检查。②X线检查。③血气分析检查。

3．治疗要点

分为稳定期和急性发作期的治疗。

（1）稳定期：①改善患者一般状态，提高机体免疫功能；戒烟。②给予康复治疗（呼吸训练、呼吸肌锻炼、家庭氧疗及夜间无创机械通气等）。③给予支气管舒张剂，如茶碱类、β2受体激动剂及M胆碱能阻断剂等减轻症状。④对痰不易咳出者给予祛痰药。⑤使用糖皮质激素以减少急性发作频率，提高生活质量。

（2）急性发作期：①给予支气管舒张药控制严重喘息症状。②低流量吸氧改善低氧血症。③应用抗菌药物控制感染。④糖皮质激素减轻症状。⑤祛痰剂祛痰。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：急性发作期宜卧床休息，给予半卧位休息；病情稳定者应坚持呼吸功能锻炼及适当的活动。

（2）心理护理：患者因长期患病、社会活动减少、经济收入降低等易形成焦虑抑郁心理。医务人员向家属及患者解释发病的原因，宣教疾病的预防和治疗知识，共同制定和实施康复计划，使患者配合治疗，树立战胜疾病的信心。

（3）饮食护理：①给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，避免进食产气食物增加膈肌负担。②鼓励多饮水，稀释痰液。

（4）病情观察：①观察意识及生命体征变化。②观察呼吸困难程度及痰液颜色性状变化。③观察血气分析、酸碱度、电解质等实验室结果，严防并发症发生。

（5）用药指导：①使用茶碱类及止咳祛痰药物应注意观察有无恶心、呕吐、心律失常、血压下降及呼吸中枢的兴奋作用。②使用糖皮质激素时观察有无自我形象的紊乱，有无胃肠道反应及血糖增高、水钠潴留等现象。

（6）主要并发症护理：

1）慢性呼吸衰竭的护理：①保持呼吸道通畅。②根据缺氧及二氧化碳潴留的程度合理用氧。一般给予持续低流量吸氧。③指导肺功能锻炼，合适的身体锻炼，增加营养，增强机体抵抗力。④慢性呼吸衰竭病情加重或急性发作，需配合医生做好机械通气的准备及护理。

2）自发性气胸的护理：详见第十四节。

3）慢性肺源性心脏病的护理：详见第十节。

（7）健康指导：①生活规律，戒烟酒，避免吸入有害气体及粉尘，预防复发。②制定个体化锻炼计划，坚持呼吸功能锻炼。③正确使用吸入剂，防止药物副作用。安全正确进行家庭氧疗。④制订高热量、高蛋白、高维生素饮食计划，积极面对疾病，如感不适及时就诊。

十、慢性肺源性心脏病患者的护理

1．概述

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）简称慢性肺心病。是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉高压和右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。

2．临床特点

（1）主要症状：①肺、心功能代偿期：主要表现为慢性呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、气促、活动后呼吸困难。②肺、心功能失代偿期：表现为呼吸衰竭和右心衰竭。呼吸衰竭症状为呼吸困难加重，夜间为甚。甚至出现表情淡漠、意识恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。右心衰竭症状有明显气促、心悸、腹胀、恶心等。

（2）主要体征：肺、心功能代偿期可有不同程度的发绀和肺气肿体征，部分患者颈静脉充盈。肺、心功能失代偿期发绀明显，球结膜充血水肿，严重时伴颅内高压的表现，以及颈静脉怒张，心率增快，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，腹水等右心衰竭体征。

（3）常见并发症：①肺性脑病：由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障碍的一种综合征。②酸碱失衡及电解质紊乱：慢性肺源性心脏病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，机体不能保持体内平衡，可发生不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱。

（4）主要辅助检查：①X线检查：有肺动脉高压征、“残根”征、右心室扩大征。②心电图检查。③超声心动图检查。④血气分析：慢性肺源性心脏病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。⑤血液检查：红细胞计数和血红蛋白可增高，电解质紊乱，部分患者可有肝肾功能的改变。

3．治疗要点

（1）急性加重期：①积极控制感染。②保持呼吸道通畅，氧疗纠正缺氧及二氧化碳潴留。③适当选用短疗程、小剂量的利尿剂，小剂量的正性肌力药，必要时使用血管扩张药控制心力衰竭。④使用血管扩张药减轻右心负荷。⑤抗凝治疗防止血栓形成。

（2）缓解期的治疗主要是防止急性发作，控制肺心病的发展，如长期家庭氧疗，调节免疫功能等。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：根据病情给予舒适卧位，心肺功能代偿期指导卧床休息，失代偿期需要绝对卧床休息，给予半卧位，有肺性脑病者，做好安全防护，专人守护。

（2）心理护理：患者急性发病期自理能力下降，易出现焦虑和消极情绪，医护人员应安慰鼓励患者，减轻患者心理压力，使其保持情绪稳定。

（3）饮食护理：予以低盐低脂饮食，同时保证患者营养摄入，给予高蛋白、高维生素、高纤维素饮食。

（4）病情观察：①严密观察意识变化，注意其有无头痛、烦躁、表情淡漠、嗜睡、昏迷等症状，观察病情急性加重的表现，如呼吸困难、心慌、气促等。②严格记录出入液量，并控制输液速度。③监测动脉血气、电解质等。

（5）用药指导：①遵医嘱用药，慎用麻醉药、镇静药、利尿剂等。②观察呼吸兴奋剂的药物作用及副作用，注意有无皮肤潮红、出汗、血压升高、脉速、肌肉震颤、抽搐等不良反应，如有，立即通知医生并配合处理。③使用洋地黄类药物时，剂量应准确，观察毒性反应。④使用血管扩张药物时，观察心率、血压情况，并防止外渗。

（6）主要并发症护理：肺性脑病的护理：①观察意识变化，注意安全防护。②保持呼吸道通畅，合理氧疗。③监测动脉血气、电解质等，观察病情变化。④观察药物作用和防止出现不良反应。⑤落实基础护理，严防并发症如压疮等。

（7）健康指导：①病情缓解期进行适当的运动锻炼，提高呼吸道抗寒能力，坚持呼吸功能锻炼。②营养平衡，限制摄入产气食物。③生活规律，戒烟，保持大便通畅，防治便秘。④了解病情变化征象，病情变化或加重需及时就诊。

十一、肺血栓栓塞症患者的护理

1．概述

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是肺栓塞最常见类型。肺栓塞是指各种栓子堵塞肺动脉系统时引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。当栓子为血栓时称肺血栓栓塞症。发生坏死者称肺梗死。

2．临床特点

（1）主要症状：①不明原因的呼吸困难。②胸痛。③晕厥。④咯血。⑤咳嗽。⑥烦燥不安。

（2）体征：①呼吸急促、发绀、肺部啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音。②心动过速、奔马律、肺动脉第2心音亢进及血管杂音。③发热。

（3）主要辅助检查：①肺动脉造影：是临床诊断肺栓塞可靠、安全、简便的检查方法。②胸部X线。③肺通气及灌注（V/Q）显像：具有高度敏感性，可作为主要的诊断方法。④心电图。⑤下肢深静脉超声检查。⑥实验室检查：D-二聚体作为初步筛选指标。

3．治疗要点

（1）一般处理和呼吸循环支持治疗。

（2）溶栓治疗：溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血。

（3）抗凝治疗：抗凝血药物主要有肝素、低分子肝素和华法林（warfarin）。

（4）放置腔静脉滤器：置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查滤器上有无血栓形成。

（5）治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：绝对卧床休息，抬高床头，尽量减少活动，降低耗氧量，降低栓子移动的风险。

（2）心理护理：患者突然出现严重的呼吸困难和胸痛，易出现恐惧心理，应当让其充分表达自己的担忧和恐惧，并告知患者医护人员正积极处理病情变化，增加患者安全感。同时指导患者进行深慢呼吸，减少氧耗，放松情绪。

（3）饮食护理：给予低盐低脂半流质饮食或软食，增加维生素和纤维素的摄入，保持大便通畅。

（4）病情观察：①观察患者呼吸困难程度，监测血氧饱和度，根据缺氧程度给氧。②观察意识，注意有无大脑缺氧表现。③观察心率、心律等，注意有无右心功能不全表现。④观察双侧肢体是否对称、有无肿胀，深静脉血栓者会出现单侧下肢肿胀。⑤抗凝药物使用期间注意观察有无出血征象，如皮肤出现淤点、淤斑，出现血尿情况。穿刺部位压迫止血的时间延长、严重头痛、神志改变等。

（5）用药指导：①按医嘱正确及时给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。②监测APTT、PT及血常规，以指导抗凝药物的使用。③需溶栓药物治疗者使用留置针，避免反复穿刺血管。

（6）健康指导：①存在深静脉血栓危险因素者，应避免血液淤滞行为，如长时间保持坐位，穿束膝长筒袜等。卧床患者需床上肢体功能锻炼。②适当增加液体摄入，防止血液浓缩，有高脂血症、糖尿病者积极治疗原发病。③监测病情，长期卧床患者一旦发现单侧肢体肿胀，应注意深静脉血栓发生的可能，存在相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困难，注意发生肺血栓栓塞可能，应及时告诉医护人员或就诊。④服用抗凝药物者，门诊定期复查APTT、PT及血常规，以指导服药。

十二、原发性支气管肺癌患者的护理

1．概述

原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（1ung cancer），为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，常通过区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状。肺癌为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，目前随着诊断方法进步，新药及靶向治疗药物出现，多学科综合治疗技术进展，使肺癌缓解率及患者的长期生存率已经得到提高。肺癌按解剖学部位分为中央型和周围型肺癌，按组织病理学分非小细胞肺癌和小细胞肺癌。发病原因和机制可能与吸烟、职业、致癌因子、空气污染、电离辐射、饮食与营养等有关。

2．临床特点

（1）主要症状：

1）由原发肿瘤引起的症状：①咳嗽。②痰中带血或咯血。③气短或喘鸣。④发热。⑤体重下降。

2）肺外胸内扩展引起的症状：①胸痛。②胸水。③咽下困难。④声音嘶哑。⑤上腔静脉阻塞综合征。⑥Homer综合征。

3）胸外转移引起的症状：①转移至中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调。②转移至骨骼、特别是肋骨、脊柱、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。③转移至腹部时，可有厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等。④淋巴结，锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。

4）胸外表现：包括副癌综合征、Cushing综合征、稀释性低钠血症、神经肌肉综合征、高血钙症等。

（2）常见并发症：肺部感染、呼吸衰竭等。

（3）主要辅助检查：①胸部X线检查是发现肿瘤的最基本的一种方法。②CT检查。③正电子发射计算机体层扫描（PET）被用于肺癌的定性诊断。④痰脱落细胞检查：非小细胞肺癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在70%～80%左右。⑤纤维支气管镜检查：对明确肿瘤的存在和获取组织提供组织学诊断均具有重要意义。⑥经胸壁穿刺进行吸引：有报道成功率达90%。

3．治疗要点

（1）手术治疗：非小细胞肺癌I期和Ⅱ期患者应行以治愈为目标的手术切除治疗。小细胞肺癌90%以上在就诊时已有胸内或远处转移，国内主张先化疗后手术。

（2）化学药物治疗：对小细胞癌治疗效果显著，是主要的治疗方法。

（3）放射治疗：放射线对癌细胞有杀伤作用。放疗对小细胞癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌。

（4）生物缓解调解剂（BRM）。

（5）中医药治疗。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：病情稳定者坚持适度的体育锻炼，严重者绝对卧床休息，小心搬动患者，平缓地给患者变换体位，避免推、拉动作。

（2）心理护理：评估患者有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧的表现，这与肺癌的确诊、不了解诊疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。医护人员应鼓励患者表达感受，倾听患者诉说，建立良好的护患关系；以适当的语言引导患者以积极的心态面对；与家属及朋友做好沟通，帮助患者建立良好有效的社会支持系统，激起患者的生活热情，增强对抗疾病的信心。

（3）饮食护理：建立适合患者饮食习惯和疾病康复的饮食计划，原则是进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，动植物蛋白合理搭配，避免产气食物，调配好食物的色香味。

（4）病情观察：①观察患者疼痛部位、性质、程度及止痛效果。②观察呼吸困难程度、血氧饱和度变化。③观察肿瘤转移后的各种症状，如恶心呕吐、头痛、声嘶等。

（5）用药指导：①疼痛明显者，建议及早使用有效的止痛药物。尽量口服给药，有需要时按时给药。②止痛药物根据患者需要剂量由小到大，程度按轻中重选择不一样的药物，直至疼痛消失。③观察止痛药物的效果，了解疼痛缓解程度和镇痛药物持续时间。止痛无效时，遵医嘱调整药物。观察药物不良反应。

（6）主要并发症护理：①肺部感染的护理：见本章第四节。②呼吸衰竭的护理：见本章第十五节。

（7）健康指导：①指导肺癌高危人群定期体检，早发现、早诊断、早治疗。40岁以上长期吸烟者应进行排癌检查。②加强营养支持，合理安排休息和活动，保持良好的精神状态，避免呼吸道感染。③指导患者尽快脱离过激的心理反应，保持良好的精神状态，保持生活方式规律健康、戒烟、远离二手烟。④坚持完成治疗方案，出现呼吸困难、疼痛等及时告知医务人员，院外者及时就诊。

十三、胸膜疾病患者的护理

（一）胸腔积液

1．概述

在肺和胸壁间有一个潜在的腔隙称为胸膜腔。正常人胸膜腔有微量液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内液体简称胸液，其形成和吸收处于动态平衡状态，任何原因导致胸膜腔液体产生过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液（pleural effusion），简称胸水。胸腔积液根据发生机制和化学成分不同可分为漏出液、渗出液、血液（简称血胸）、脓液（简称脓胸）和乳糜液（称为乳糜胸）。许多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液。

2．临床特点

（1）主要症状：症状轻重取决于积液量的多少和增长速度，大量胸腔积液患者可出现呼吸困难、胸痛以及不同病因带来的伴随症状如咳嗽发热等。

（2）主要体征：中至大量积液时可出现气管、纵隔向健侧移位，患侧胸廓饱满，呼吸运动受限，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。

3．主要辅助检查

（1）X线检查：是诊断胸腔积液的有效手段。

（2）超声波检查：常用来鉴别胸腔积液与胸膜增厚，并有助于判断积液的量和深度。

（3）胸腔积液检查：凡胸腔积液患者均需作诊断性胸腔穿刺和胸片检查，以明确胸腔积液性质是渗出液或漏出液，对某些疾病的诊断有提示作用。

（4）胸膜活检：经皮胸膜活组织检查对鉴别肿瘤及判定胸膜结核很有帮助。

4．治疗要点

（1）结核性胸膜炎：①休息、营养支持和对症治疗。②抽液治疗。③抗结核药物治疗。④糖皮质激素治疗。

（2）类肺炎性胸腔积液和脓胸：①抗生素治疗。②引流。③支持治疗。

（3）恶性胸腔积液：①去除胸腔积液。②减少胸水产生。③外科治疗。

5．主要护理措施

（1）休息与活动：大量胸腔积液者应卧床休息，减少氧耗，以减轻呼吸困难症状。卧位宜采取患侧卧位、半卧位，减少胸水对健侧肺部的压迫。

（2）心理护理：症状明显时尽早抽液，以缓解症状，减轻患者焦虑和痛苦情绪。抽液前做好宣教工作，指导患者正确配合，减轻患者紧张恐惧的心理。

（3）饮食护理：需进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，补充疾病对身体的消耗，增强机体抵抗力。

（4）病情观察：观察患者胸痛及呼吸困难程度、关注体温及血氧饱和度变化。抽液时观察有无胸膜反应。抽液后观察生命体征变化，穿刺处有无渗血渗液的情况。

（5）用药指导：①向患者介绍所采取的治疗方法、药物剂量、用法、作用及副作用，促进治疗方案的有效进行。②严格按照医嘱用药。抗结核药物疗程长，应坚持服药，不可自行停药，防止复发。若发生恶心呕吐情况，应询问医生，在医生的指导下调整用药。

（6）健康指导：①指导加强营养是胸腔积液治疗的重要组成部分。②介绍疾病特点及目前病情，介绍治疗方法、药物剂量、用法和不良反应，结核性胸膜炎患者特别强调坚持用药的重要性。③定期复查，遵从治疗方案，防止复发。

（二）气胸

1．概述

气体进入胸膜腔造成积气状态称为气胸（pneumothorax）。可分为自发性、外伤性和医源性3类。自发性气胸（spontaneous pneumothorax）是指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿疱自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸。据脏层胸膜破裂口的情况和气胸发生后对胸膜腔内压力的影响，自发性气胸分为三种类型：闭合性（单纯性）气胸，交通性（开放性）气胸和张力性（高压性）气胸。其中张力性气胸一旦发生可迅速危及生命，应紧急处理。

2．临床特点

（1）主要症状：胸痛、呼吸困难，胸痛为针刺样或刀割样疼痛。

（2）主要体征：取决于积气量。大量积气时，呼吸增快，呼吸运动减弱和语颤减弱，发绀，患侧胸部膨隆，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音或过清音，听诊呼吸音减弱或消失。

（3）并发症：①脓气胸。②血气胸。③纵隔气肿和皮下气肿。

（4）主要辅助检查：①胸部X线检查：诊断气胸的重要方法。②胸部CT。

3．治疗要点

（1）保守治疗：用于稳定型小量闭合性气胸。

（2）排气治疗：①胸腔穿刺排气：每次抽气不宜超过1000ml。②胸腔闭式引流。

（3）化学性胸膜固定术。

（4）手术治疗：目前认为胸腔镜手术治疗成功率高，复发率低。

（5）处理并发症。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：急性期应绝对卧床休息，避免用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动。血压平稳者选择半卧位，利于呼吸及咳嗽排痰。

（2）心理护理：患者由于疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑和恐惧等情绪反应。严重呼吸困难时医护应尽量床边守护，安慰患者，回应其需求，给予心理支持，减轻恐惧心理。

（3）饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化富含纤维素食物。

（4）病情观察：①密切观察呼吸频率、呼吸困难和缺氧情况，有无循环衰竭的征象。②抽气和胸腔闭式引流后观察有无顽固性咳嗽、胸闷。局部湿啰音，观察复张性肺水肿的征象。

（5）用药指导：疼痛剧烈时使用镇痛和镇静药物；刺激性剧烈咳嗽时适当给予镇咳药。若患者痰液黏稠或二氧化碳潴留时，慎用安定等中枢性镇静药物和可待因等中枢性镇咳药物。

（6）胸腔闭式引流的护理：

1）术前准备：①取得患者的理解与配合。②准备好无菌用物、穿刺引流装置和场地。

2）保证引流的有效性：①装置安全。②引流通畅。③防止意外脱管、堵管、漏气和引流液反流情况。

3）引流装置及伤口护理：①严格执行无菌操作。②引流装置密闭，固定妥善。③引流瓶低于患者胸部60cm。④保持伤口敷料清洁干燥。

4）肺功能锻炼，促进肺尽早复张。

5）观察拔管指征，协助医生拔除引流管。

（7）健康指导：①告知患者疾病知识，避免负重、屏气等诱因，如打球、剧烈咳嗽等。②劳逸结合，气胸愈合一月内不能剧烈运动。③生活规律，戒烟酒，保持情绪稳定及大便通畅。④有症状及时就诊。

十四、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的护理

1．概述

睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS）指各种原因导致的睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10s以上。低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%或微觉醒。睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index, AHI）指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气指数。睡眠呼吸暂停低通气综合征指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数≥5次/h并伴有嗜睡等临床症状。临床上分为中枢型、阻塞型和混合型。后两型统称为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征。

2．临床特点

（1）主要症状：白天的表现：①嗜睡是最常见的症状。②头晕乏力。③精神行为异常。④头痛。⑤个性变化。⑥性功能减退。夜间表现：①打鼾为主要症状。②呼吸暂停。③憋醒。④多动不安。⑤多汗。⑥夜尿。⑦睡眠行为异常。

（2）并发症：高血压、冠心病、肺心病、糖尿病、继发性红细胞增多症、脑血管病、精神异常等。

（3）主要辅助检查：①血液检查：红细胞计数和血红蛋白可有不同程度的增加。②动脉血气分析：不同程度的低氧血症和二氧化碳分压增高。③肺功能检查。④多导睡眠图，是确诊本病的方法。

3．治疗要点

（1）一般治疗：对引起上气道阻塞的原发病进行治疗。

（2）减肥治疗：能明显降低呼吸暂停和低通气的发生。

（3）药物治疗：鼻塞的患者睡前用血管收缩剂滴鼻，有呼吸道感染者给予抗感染治疗。

（4）气道正压通气治疗。

（5）外科手术治疗。

（6）口腔内矫治器治疗。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：协助患者采取有效措施维持侧卧位睡眠。

（2）心理护理：患者应努力调整心态，使心情平静，按平常的节律呼吸。

（3）饮食护理：进食低热量、低脂肪饮食，适当减肥。

（4）病情观察：注意观察患者是否因通气障碍出现憋醒、精神行为异常、惊恐，以及气道正压通气治疗中的耐受情况。

（5）用药指导：避免服用安眠药。

（6）健康指导：①使患者了解SAHS的相关知识，识别加重病情的因素，指导戒烟、戒酒。②帮助患者学会正确使用PAP呼吸机，并定期随访评价和提高PAP治疗的依从性，保证治疗效果。③肥胖是引起睡眠呼吸暂停的原因之一，鼓励患者进行有效的体育锻炼，减轻体重，增加有效通气。

十五、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征患者的护理

（一）呼吸衰竭

1．概述

呼吸衰竭（respiratory failure）是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（PaO2＜60mmHg）伴或不伴有高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg），进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。临床按照动脉血气分析将其分为I型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg, PaCO2降低或正常）和Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜ 60mmHg, PaCO2＞50mmHg）；按照发病急缓分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。

2．临床特点

（1）主要症状：①呼吸困难。②发绀。③精神神经症状如躁狂、昏迷等。④消化和泌尿系统症状如肝肾功能损害。⑤循环系统症状如心动过速等。

（2）主要辅助检查：①动脉血气分析。②影像学检查：可协助分析呼吸衰竭的原因。③肺功能检查和纤维支气管镜检查。

3．治疗要点

（1）保持呼吸道通畅：是纠正缺氧和CO2潴留的重要措施。

（2）氧疗：呼吸衰竭均存在低氧血症，氧疗是呼吸衰竭患者的重要治疗措施。

（3）增加通气量，减少CO2潴留：使用呼吸兴奋剂及机械通气。

（4）病因治疗：消除病因加抗感染，治疗基础病，是治疗呼吸衰竭的根本所在。

（5）纠正酸碱平衡失调。

（6）重要脏器功能的监督与支持，预防多器官功能障碍综合征的发生。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：一般患者取舒适且利于改善呼吸状态的半卧位或端坐位。为降低氧耗，患者需要卧床休息，尽量减少活动和不必要的操作。慢性呼吸衰竭病情稳定者可坚持适度的锻炼，如打太极等氧耗较低的运动。

（2）心理护理：患者因为呼吸困难可能危及生命，可能产生紧张焦虑情绪，特别是有些使用机械通气患者，易产生恐惧心理，应多关心患者，协助生活护理，注意患者心理状况。

（3）饮食护理：予以营养丰富、易消化饮食，不能进食者给予鼻饲流食，保证足够的热量和营养。

（4）病情观察：①监测生命体征，评估患者呼吸频率、节律，呼吸困难程度，使用机械通气的效果。②观察咳嗽咳痰情况，观察痰液颜色、性状、气味、量等。③观察患者缺氧及二氧化碳潴留的相关症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿等。④观察意识，判断有无肺性脑病及DIC等并发症。⑤监测电解质、动脉血气、尿常规等变化，防止电解质紊乱。

（5）用药指导：①按医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，长期使用广谱抗菌药及激素须防止二重感染。②使用呼吸兴奋剂时保持气道通畅，控制滴数，观察患者呼吸频率、节律及意识的变化。③禁用吗啡等对呼吸系统有抑制作用的药物，慎用镇静剂，以免引起呼吸抑制。

（6）健康指导：①慢性呼吸衰竭患者进行适当的锻炼，增强耐寒能力。②坚持呼吸功能锻炼。③生活规律，戒烟酒。④指导进行合理的家庭氧疗方法及注意事项。⑤定期门诊复查，不适及时就诊。

（二）急性呼吸窘迫综合征

1．概述

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是急性肺损伤（acute lung injury, ALI）的严重阶段，两者为同一疾病过程的两个阶段。ALI和（或） ARDS是由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。ARDS发病相关的危险因素包括肺内因素和肺外因素两类。肺内因素包括：①化学性因素如吸入胃内容物。②物理性因素如肺挫伤、淹溺。③生物性因素如重症肺炎。这是我国发生ARDS最主要的危险因素。肺外因素包括各种类型的休克、败血症、严重的非胸部创伤等。

2．临床特点

（1）主要症状：受到发病因素攻击（严重创伤、休克、误吸胃内容物等）后12～48h内（偶有长达5d）突然出现进行性呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能被氧疗所改善，也不能用其他心肺疾病所解释。咳嗽、咳痰，甚至出现咳血水样痰或小量咯血。

（2）体征：早期多无阳性体征或闻及少量细湿啰音；后期可闻及水泡音及管状呼吸音。

（3）主要辅助检查：①x线胸片。②动脉血气分析。③床边肺功能监测。④血流动力学监测。

3．治疗要点

（1）治疗原发病。

（2）氧疗：一般用面罩进行高浓度（75%）给氧。

（3）机械通气：选用无创正压通气，无效或病情加重时尽早用有创机械通气。

（4）以较低的循环容量来管理液体。

（5）营养支持与严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等。

4．主要护理措施

（1）休息与活动：患者需卧床休息，取舒适卧位，如半卧或坐位，并尽量减少自理活动和不必要的操作。ALI/ARDS在必要时可采用俯卧位辅助通气，以改善氧合。

（2）心理护理：患者因呼吸困难病情重，甚至可能危及生命，会有紧张恐惧等不良心理反应。医务人员应多了解和关心患者心理状况，特别是建立人工气道和使用呼吸机的患者，应多巡视，指导患者放松，缓解不良情绪。

（3）饮食护理：予以营养丰富、易消化饮食，不能进食者给予鼻饲流食，保证足够的热量和营养。

（4）病情观察：①严密监测生命体征和呼吸状况。②观察咳嗽、咳痰情况，保持呼吸道通畅。③观察缺氧及二氧化碳潴留情况。④监测心率、心律及血压，观察循环状况。⑤观察意识及精神神经症状：观察有无肺性脑病的表现。⑥观察尿量及出入液量，观察液体平衡状态。

（5）用药指导：①按医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，使用广谱抗菌药及激素者应防止二重感染。②使用呼吸兴奋剂时保持气道通畅，控制滴数，观察患者呼吸频率、节律及意识的变化。③禁用吗啡、慎用镇静剂，以免引起呼吸抑制。

（6）健康指导：①向患者及家属讲解疾病的发生、发展和转归。②视具体情况指导患者制定合理的活动与休息计划。③指导患者合理安排膳食，加强营养。避免劳累、情绪激动等不良因素刺激。④教会患者进行有效呼吸和咳嗽咳痰技术。⑤若有气急、发绀加重等病情变化，应及时就诊。

十六、机械通气

机械通气（mechanical ventilation）是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。根据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。有创机械通气指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法。无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation, NPPV），包括双水平正压通气（BiPAP）和持续气道内正压（CPAP）。

（一）有创机械通气

1．适应证、禁忌证

（1）适应证：①阻塞性通气功能障碍。②限制性通气功能障碍。③肺实质病变。④心肺复苏。⑤需强化气道管理：如需保持呼吸道通畅、防止窒息和使用某些呼吸抑制药物时。⑥预防性使用：如心、胸外科手术短期保留机械通气以帮助患者减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，促进术后恢复。

（2）禁忌证：无绝对禁忌证。正压通气的相对禁忌证为：①伴有肺大疱的呼吸衰竭。②未经引流的气胸和纵隔气肿。③严重肺出血。④急性心肌梗死。⑤低血容量性休克未补足血容量者。

2．机械通气的实施

（1）人机连接方式：

1）气管插管：气管插管有经口和经鼻插管两种途径。

2）气管切开：一般不作为机械通气的首选途径。

（2）通气模式：常用的通气模式有：

1）持续强制通气（continuous mandatory ventilation, CMV）：呼吸机完全替代患者自主呼吸的通气模式，包括容量控制和压力控制两种。

2）间歇强制通气（intermittent mandatory ventilation, IMV）和同步间歇强制通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）:IMV指呼吸机按预设的呼吸频率给予CMV，也允许患者进行自主呼吸，但易出现人机对抗。SIMV增加了人机协调，是目前临床最常用的通气方式。

3）压力支持通气（pressure support ventilati, PSV）是一种由患者自主呼吸触发，并决定呼吸频率和吸/呼比例（I/E）的通气模式。

4）持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）:CPAP指气道压在吸气和呼气相都保持相同水平的正压。

（3）通气参数设置：

1）吸入氧分数（fraction of inspired oxygen, Fi02）：选择范围为21%～100%。

2）潮气量（VT）：为避免呼吸机相关肺损伤的发生，目前倾向于选择较小的潮气量，一般8～10ml/kg。

3）呼吸频率（RR）：与VT配合以保证足够的MV，根据病情选择。

4）吸/呼时间比（I/E）：一般为1/2，阻塞性通气障碍的患者可延长呼气时间。

5）呼气末正压（PEEP）：一般在5～10cm H2O左右。

6）报警参数：设置报警参数可以保证呼吸机使用的安全，常用的报警参数包括：①无呼吸报警。②高呼吸频率报警。③低容量报警。④压力限制报警：通常设置在高于患者的吸气峰压5～10cm H2O。

（4）并发症：

1）呼吸机相关性肺损伤（ventilator-induced lung injury, VILI）：包括气压-容积伤、剪切伤和生物伤。

2）呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）：是机械通气患者常见的并发症，是最常见的医院内感染，可成为机械通气失败的主要原因，并且是ICU患者的重要死因。

3）氧中毒：长时间吸入高浓度氧气使体内氧自由基产生过多，导致组织细胞损伤和功能障碍，称为氧中毒。应尽早将Fio2降至50%以下。

4）呼吸性碱中毒。

5）血流动力学紊乱。

6）呼吸机故障所致的并发症。

3．机械通气的撤离

机械通气的撤离（weaning from mechanical ventilation）简称撤机，是指由机械通气状态恢复到完全自主呼吸的过渡过程。

（1）撤机适应证：患者需要进行机械通气的病理基础已基本去除、心血管功能稳定、自主呼吸能维持机体适当的通气。

（2）撤机方法：T形管间断脱机、CPAP方式间断脱机、SIMV方式撤机和PSV方式撤机。

4．护理

（1）气管插管和机械通气的准备：①确保氧供：用面罩和简易呼吸器接100%的纯氧进行手动通气。②物品准备：边备齐气管插管用品、呼吸机、呼吸机用供氧、供气设备、抢救车、吸引器，接呼吸机导管，并接模拟肺，按病情需要和医嘱设置通气参数。③病人准备：包括心理准备和体位准备。

（2）气管插管时的配合：①监测患者的生命体征。②确保通气和氧供。③吸痰。④判断气管插管位置。⑤固定和连机。⑥X线胸片证实插管位置。

（3）机械通气患者的护理：

1）患者监护：①监测血氧饱和度以了解机械通气的效果。②监测有无自主呼吸及自主呼吸与呼吸机是否同步。③呼吸道分泌物状况。④血气分析。⑤监测心率、心律和血压的变化。⑥监测意识状态、体温、皮肤黏膜、腹部情况及液体出入量。

2）呼吸机参数及功能的监测。

3）气道管理：①对吸入气体加温和湿化。②吸痰。③雾化等吸入治疗。④做好气管切开护理，防止感染。⑤妥善固定，防止意外。

4）落实口腔、皮肤、排泄等生活护理。

5）做好心理社会支持。

（4）撤机护理：①帮助患者树立信心。②撤机步骤：撤离呼吸机一气囊放气一拔管（气管切开除外）一吸氧。

（二）无创机械通气

1．适应证和禁忌证

（1）适应证：①呼吸衰竭。②急性加重期和稳定期COPD。③其他：包括心源性肺水肿、支气管哮喘急性严重发作、重症肺炎。ALI/ARDS早期干预和辅助纤维支气管镜检查。

（2）禁忌证：

1）绝对禁忌证：①心跳或呼吸停止。②自主呼吸微弱、处于昏迷状态。③误吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差。④颈部和面部烧伤及畸形。⑤上呼吸道梗阻。⑥严重低氧血症（Pa02＜45mmHg）和严重酸中毒（pH≤7.20）。

2）相对禁忌证：①合并其他器官功能衰竭。②未引流的气胸。③近期面部、口腔、咽腔、食管及胃部手术。④严重感染。⑤气道分泌物多或排痰障碍。⑥患者明显不合作或极度紧张。

2．NPPV的实施

（1）人机连接方法包括鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管和接口器等。

（2）通气模式：NPPV的常用的模式有CPAP和BiPAP两种。

（3）通气参数设置：参数的设定通常以患者可以耐受的最高吸气压为原则。

（4）并发症：NPPV的常见不良反应有口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。

3．NPPV的撤离

（1）撤离指标：依据患者临床症状及病情是否稳定。

（2）撤除方法：在逐渐降低压力支持水平同时，逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）。

4．护理

（1）患者教育：NPPV需要患者的合作才能达到治疗效果。治疗前应宣教目的、意义、注意事项，取得患者配合，提高依从性。

（2）连接方法：选择合适的连接方法。轻症患者可先试用鼻罩，严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩等。

（3）密切监测：①病情监测：注意监测患者的意识、生命体征、呼吸困难和呼吸窘迫的情况。②通气参数的监测。

（4）并发症的预防：①定时饮水，预防口咽干燥：②贴保护膜预防鼻面罩压迫引起的皮肤损伤。③患者出现明显胃胀气时，可留置胃管进行持续开放式或负压胃肠吸引减压。④指导患者定时主动咳嗽，及时排痰。

十七、呼吸系统常用诊疗技术及护理

1．纤维支气管镜检查术

（1）概述：纤维支气管镜检查是利用光学纤维内镜对气管支气管管腔进行的检查。可经口腔、鼻腔、气管导管或气管切开套管插入段、亚段支气管，甚至更细的支气管段，可在直视下行活检或刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞物，并可作支气管肺泡灌洗，行细胞学或液体成分的分析。另外，利用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔的良性肿瘤。

（2）适应证：①原因不明的咯血需要确定出血部位。②胸部X线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的患者。③用于清除黏稠的分泌物、黏液栓或异物。④原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞。⑤行支气管肺泡灌洗及用药等治疗。⑥引导气管导管，进行经鼻气管插管。

（3）禁忌证：①肺功能严重损害，重度低氧血症不能耐受检查者。②严重心功能不全、高血压或心律失常者。③严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭者。④出凝血机制严重障碍者。⑤哮喘发作或大咯血者，近期上呼吸道感染或高热者。⑥有主动脉瘤破裂危险者。⑦对麻醉药物过敏不能用其他药物代替者。

（4）纤维支气管镜检查与护理：

1）操作前准备：①向患者及家属说明检查目的、操作过程及有关配合注意事项。禁食禁水4h，患者若有活动性义齿应事先取出。②术前半小时肌内注射阿托品和地西泮。③备好吸引器和复苏设备。

2）操作过程：按医生指示经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表面麻醉，密切观察患者的生命体征和反应，并根据需要配合医生做好吸引、灌洗、活检、治疗等相关操作。

3）操作后护理：①密切观察病情变化，观察分泌物的颜色和特征。②避免误吸。③减少咽喉部刺激。

2．胸腔穿刺术

（1）概述：胸腔穿刺术是自胸腔内抽取积液或积气的操作。

（2）适应证：①胸腔积液性质不明者。②胸腔内大量积液或气胸者。③脓胸抽脓灌洗治疗，或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。

（3）胸腔穿刺操作与护理：

1）操作前准备：①心理准备：向患者及家属解释穿刺目的等事项。②指导患者配合。

2）操作过程：①摆好体位。②穿刺B超定位好的部位。③术中护理：观察有无“胸膜反应”，一旦发生立即停止抽吸，使患者平卧，密切观察血压，防止休克。抽液抽气量要求：每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，首次总排液量不宜超过700ml，抽气量不宜超过1000ml，以后每次抽吸量不应超过1000ml。

3）操作后护理：①做好记录。②监测患者穿刺后的反应，观察病情变化，严防并发症的发生。③做好预防局部感染和促进肺膨胀的健康指导。